Meu paciente está usando heparina e quero mudar para dabigatrana: como faço?

Você está com um paciente que chegou com FA e AVCi no hospital. Durante a internação hospitalar, o paciente ficou em uso de enoxaparina em dose plena. Agora você está planejando a alta hospitalar do paciente e optou por iniciar dabigatrana. Como fazer a transição da enoxaparina para dabigatrana?

Resumindo, como faço a transição de um anticoagulante parenteral para dabigatrana?

• No caso da enoxaparina: Fazer a dabigatrana em até 2h antes da próxima dose da enoxaparina. Na prática: meu pcte usava enoxaparina às 7h e às 19h. Faço a dose das 7h, suspendo a dose da enoxa das 19h e prescrevo a primeira dose da dabigatrana para ser feita em um horário entre 17h e 19h.
• E se meu paciente estiver usando heparina não fracionada IV? Aí basta desligar a bomba de heparina e começar a dabigatrana na mesma hora.

E se for um paciente ambulatorial que está usando varfarina e eu quiser mudar para dabigatrana?

• A orientação é parar completamente o marevan, esperar o RNI ficar abaixo de 2 e então iniciar a dabigatrana.