MitraClip não resolveu a insuficiência mitral do paciente: e agora?

Atualmente, a indicação do tratamento da insuficiência mitral com o implante de MitraClip ocorre em duas situações bem definidas:

1- em pacientes com insuficiência mitral de etiologia primária, com alto risco cirúrgico e anatomia favorável ao implante do dispositivo ou então...

2- pacientes com insuficiência mitral de etiologia secundária, com queda da fração de ejeção e com tratamento clínico otimizado, mas que mesmo assim, mantenham sintomatologia exuberante.

Relembrando:

Cabe ressaltar que, aparentemente, esses últimos pacientes com queda na fração de ejeção respondem melhor em casos de insuficiência mitral considerada desproporcional, ou seja, volumes aumentados de regurgitação, frente a um ventrículo com dimensões ainda não tão aumentadas.

No entanto, o procedimento em si nem sempre apresenta o resultado que esperamos. Aproximadamente 20-30% dos casos podem evoluir com elevação no grau da regurgitação dentro de 1 ano e até ¼ pode apresentar gradiente diastólico médio acima de 5mmHg.

Sabemos que essas condições funcionais da valva mitral impactam a curva de sobrevida desses indivíduos e uma intervenção cirúrgica convencional pode ser necessária para tentar reparar a valva mitral, mas como isso ocorreria após o implante de um MitraClip?

Atualmente, não são muitos os casos que evoluíram para essa reabordagem, mas em análise do banco de dados norteamericano que tem elevadíssima abrangência nacional (STS database), quase 500 casos preencheram essas características. Como são pacientes de elevado risco cirúrgico, a mortalidade geral foi de mais de 10%. Subanálise incluindo apenas os hospitais considerados de elevada expertise e demanda, esses valores ficaram em 2,6%. Como era de se imaginar, a taxa de plastia ou reparo foi muito baixa nos pacientes que tiveram o implante de MitraClip antes, totalizando menos de 7% dos casos. Isso ocorre pois o dispositivo leva a uma reação de hiperproliferação com fibrose que inclusive leva distorção dos folhetos e aparato subvalvar. Em contrapartida, abordagens precoces ao implante de MitraClip costumam apresentar melhores taxas de sucesso na plastia, pois esse processo fibrótico não ocorreu. Vale ressaltar que a grande maioria desses pacientes apresentaram outras indicações de abordagem cirúrgica concomitante, agregando riscos à abordagem. Esse aspecto deve ser levado em consideração na abordagem inicial desses pacientes. Realizar um MitraClip é um procedimento que pode evoluir para falência e isso, praticamente, irá resultar numa indicação de implante de prótese e não uma plastia.

Recentemente publicamos aqui no site um texto sobre troca valvar mitral transcateter e uma alternativa foi aventada. Após um implante de MitraClip que evoluiu com piora, através de um procedimento denominado LAMPOON pode-se retirar o clip por via transcateter e implantar na sequência algum dispositivo que faça a troca valvar, como o Tendyne ou similares.

No entanto, isso ainda é tema de muitos estudos clínicos e entender as relações de custo-benefício devem fazer parte da análise de realização do procedimento nesse grupo de pacientes.

Essa foi uma análise de banco de dados, assim, uma publicação com diversas limitações técnicas que devem ser interpretadas com cautela. Expandir esses achados de forma geral pode nos levar a erros de interpretação.

Em conclusão:

Nesta análise multicêntrica nacional de pacientes submetidos à cirurgia mitral por falha de implante de Mitraclip, a mortalidade foi de 10,6%, contra 2,8% em uma análise de subgrupo de pacientes com doença degenerativa subjacente submetidos à cirurgia eletiva. Ressaltando que em centros experientes a mortalidade se assemelha a esse valor.

Plastia foi realizada em menos de 5% dos pacientes. O paciente deve ser informado que, em caso de falha do MitraClip, a cirurgia proposta deverá ser a troca valvar com implante de prótese.