Mitraclip: la batalla COAPT vs MITRA-FR continúa…

Recientemente, estamos siguiendo un aumento sustancial en la indicación del uso de MitraClip en el tratamiento de la insuficiencia mitral, ya sea primaria, basada en EVEREST II, ​​o secundaria, basada en los recientemente publicados COAPT y MITRA-FR. Independientemente de las cuestiones inherentes a la anatomía valvular de cada una de las etiologías tratadas, un aspecto acabó siendo unánime entre estas publicaciones: la seguridad del procedimiento, con bajas tasas de complicaciones relacionadas con la intervención o el dispositivo. En base a esto, he llegado a una cierta ampliación de indicaciones, en un intento de aportar algún beneficio a los pacientes. Tras un análisis en profundidad de las características de inclusión de los estudios relacionados con el uso de MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral funcional, se delimitó un perfil probablemente más receptivo, en base a la determinación del COAPT, pero en un mundo real, este enfoque no siempre es posible. Para tratar de observar estos criterios y probar los criterios de elegibilidad, un análisis retrospectivo de una base de datos europea evaluó los criterios establecidos por COAPT y MITRA-FR en más de mil pacientes con insuficiencia mitral funcional tratados con MitraClip. Con una edad media de 74 años y alto riesgo quirúrgico (STS media del 7%), se consideró que más de 350 pacientes tenían parámetros que incluiría en el ensayo COAPT y 408 para MITRA-FR. Sin embargo, vale la pena mencionar que algunos pacientes eran elegibles para ambos modelos, por lo que identificarlos como elegibles también puede brindarnos información interesante. Se consideró que 669 pacientes no eran elegibles para COAPT, mientras que 437 pacientes no eran elegibles para MITRA-FR. Esto corrobora la alta severidad del COAPT en relación a la inclusión de pacientes. Después de esta selección, algunos datos se hicieron evidentes. Aparentemente, los criterios de selección utilizados en el COAPT en realidad se dirigen a pacientes con mayor supervivencia cuando se implanta MitraClip. Independientemente de las ganancias en supervivencia, incluso frente a los criterios de elegibilidad de COAPT, los pacientes mostraron una mejoría en los síntomas, evaluados por clase funcional, caminata de 6 minutos y calidad de vida. Una característica interesante de este análisis retrospectivo que representaría el mundo real es que los pacientes terminan cayendo en un espectro entre los dos extremos, COAPT y MITRA-FR. Acaban teniendo aspectos anatómicos y funcionales que no serían tan adecuados como los seleccionados en el COAPT y no tan avanzados y, por tanto, inadecuados para un tratamiento percutáneo, como en el MITRA-FR. Uno de los conceptos más extendidos para explicar estas diferentes señas de identidad es el de insuficiencia mitral desproporcionada, la relación entre el valor de ROS, parámetro ecocardiográfico de la gravedad de la insuficiencia mitral, y el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, lo que acaba traduciéndose en la misma relación: mucha regurgitación para un ventrículo en el bronceado dilatado sería el punto ideal para el tratamiento percutáneo. Sin embargo, estas pruebas no están completamente validadas desde un punto de vista clínico en pacientes durante los ensayos. Para eso, aún necesitamos más información, aunque existe una alta plausibilidad fisiopatológica en los mecanismos propuestos. Otro dato relevante es la repercusión en el lado derecho del corazón, lo que apunta a pacientes en peor estado y con menor respuesta al tratamiento percutáneo. En cuanto a los criterios de inclusión de COAPT y MITRA-FR, la función ventricular derecha, la presión de la arteria pulmonar y los niveles séricos de BNP indican una mala respuesta a la terapia intervencionista. Lo que falta es que estos criterios pasen necesariamente por la discusión de la intervención en estos pacientes, por supuesto, en un ambiente cooperativo del Heart Team.