Miocardiopatía periparto: consejos que debemos conocer

Durante el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología del 2019, se lanzó una posición sobre miocardiopatía periparto (CMPP), basada en el registro del Programa de Investigación Euro Observacional (EORP), que reunió 750 casos.

Tenemos algunas novedades y otras declaraciones. Vayamos a los puntos clave:

• Criterios de diagnóstico: FEVI < 45%, el criterio temporal (desde el último mes de embarazo hasta los primeros meses del puerperio) y que no hay otra causa atribuible (diagnóstico de exclusión).
• Sobre el diagnóstico de exclusión: es difícil diagnosticar una insuficiencia cardíaca latente previa que se descompensa debido a la sobrecarga hemodinámica del embarazo, así como también es difícil identificar a pacientes con miocardiopatía periparto y síntomas leves (poco diagnosticados) que en el futuro desarrollarán insuficiencia cardíaca clínica.
• La diferencia étnica es sorprendente: 1: 100 en Nigeria y 1: 299 en Haití x 1: 1,500 en Alemania y 1: 10,000 en Dinamarca. El predominio es en personas de ascendencia africana, incluso el riesgo de mayor severidad;
• En fisiopatología, se acepta una combinación de predisposición (15 a 20% de los pacientes con genes identificados como inductores de miocardiopatía) y el desequilibrio sistémico en la angiogénesis/endotelio, particularmente el estrés oxidativo de la escisión de prolactina en pequeños fragmentos (16 KDa) que es antiangiogénico y causa daño al endotelio y a los miocitos.
• Existe una correlación entre CMPP y preeclampsia que se observa por el aumento de sFLt-1 que ocurre en ambas entidades.

¿Alguna vez has oído hablar de la historia del uso de bromocriptina para la miocardiopatía periparto?

• El tratamiento del bloqueo de prolactina con bromocriptina es actualmente indicación de clase IIb. En pacientes con disfunción "menos grave" (FEVI > 25%), se administra 2.5 mg QD durante 7 días y los pacientes con FEVI ≤ 25% se administra 2.5 mg BID durante 2 semanas y después de 2.5 mg QD durante 6 semanas más. La alternativa es la cabergolina (dosis única de 0.5 mg 2cp) que ya está en el nuevo posicionamiento brasileño de enfermedades cardíacas y embarazo, la indicación de bloqueo de prolactina se basa en estudios pequeños, sin robustez, todavía no hay un estudio aleatorio grande y bien diseñado para tal indicación.
• Las pacientes que quedan con lesión residual no deben quedar embarazadas nuevamente;
• La tasa de pacientes que progresan al trasplante de corazón es del 2 al 7%;
• Hay 2 momentos para definir el tratamiento farmacológico: 1) el paciente con CMPP antes del parto (mujeres embarazadas) debe evitar los inhibidores de la ECA/BRA, sacubitrilo/valsartán, espironolactona e ivabradina. 2) las pacientes con miocardiopatía periparto después del parto (mujeres puerperales), que son la gran mayoría, pueden usar cualquier medicamento para el tratamiento actual de la insuficiencia cardíaca, solo existen restricciones para las pacientes en periodo de lactancia (ver Tabla).

Medicamento

EmbarazoLactanciaIECAContraindicadoPermitidoBRAContraindicadoContraindicado*EspironolactonaContraindicadoPermitidoBeta bloqueadoresPermitidoPermitidoIvabradinaContraindicadoContraindicado*DiuréticosPermitidoPermitidoVasodilatadoresPermitidoPermitidoSacubitrilo/ValsartánContraindicadoContraindicado*Nuevos anticoagulantesContraindicadoContraindicado* Sin estudios para su uso

• Los betabloqueantes, IECA/ BRA y la espironolactona deben mantenerse durante 12 a 24 meses. La secuencia de retiro de los fármacos debe ser la siguiente: 1.a espironolactona, 2.a IECA/BRA y 3.a betabloqueantes

Vale la pena mencionar que todavía hay mucho por definir sobre la miocardiopatía periparto, todavía estamos en su infancia, tal vez debido a la relativa rareza de esta enfermedad en los países desarrollados. En Brasil se están realizando estudios con bloqueo de la prolactina (bromocriptina o cabergolina) en varios centros con buenos resultados y algunos casos publicados.