Miocardiopatia dilatada: como investigar a etiologia?

A cardiomiopatia dilatada (CMD) é uma doença miocárdica progressiva, caracterizada pela dilatação e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo ou de ambos os ventrículos na ausência de coronariopatia, hipertensão arterial, doenças valvares ou congênitas. A CMD acomete principalmente homens na faixa etária entre 20 e 60 anos de idade, sendo considerada uma das principais causas de insuficiência cardíaca (IC) e a principal indicação para transplante cardíaco.

A identificação da etiologia da CMD pode direcionar a terapia, orientar a triagem familiar e estimar o prognóstico. As causas mais comuns são:

• Toxinas (álcool, anfetamina, cocaína, quimioterápicos)
• Infecções:
  • Vírus (Adenovírus, Coxsackie A e B, Citomegalovírus, Epstein-Barr, Herpes, HIV, Parvovirus B19, Varicela)
  • Bactérias (Brucelose, Difteria, Psitacose)
  • Espiroquetas (Doença de Lyme, Leptospirose)
  • Protozoários (Doença de Chagas, Toxoplasmose)
  • Fungos e Riquétsias
• Metabólicas (distúrbios eletrolíticos)
• Endocrinológicas (Cushing, acromegalia, tireopatias, feocromocitoma)
• Inflamatórias / infiltrativas / autoimunes (miocardites, vasculites, sarcoidose, hemosiderose, esclerodermia, dermatomiosite, lúpus)
• Neuromusculares (distrofinopatias, distrofias musculares em geral)
• Genéticas
• Outras (CMD periparto e taquicardiomiopatias)

Por definição, é preciso afastar coronariopatia em todo paciente com disfunção sistólica inexplicada, seja através de cinecoronariografia invasiva, angiotomografia de coronárias ou ressonância magnética (RM) cardíaca com pesquisa de realce tardio. Mas não é qualquer lesão coronariana que classifica a IC como de etiologia isquêmica. A cardiomiopatia somente será considerada isquêmica se houver lesão grave de tronco, coronária descendente anterior proximal ou pelo menos duas coronárias epicárdicas. Lesões menores que não justifiquem a disfunção sistólica podem ser consideradas um achado ocasional em pacientes com CMD. Outras cardiomiopatias não-isquêmicas como hipertensiva, valvar, não-compactação ventricular, displasia arritmogênica do VD ou cardiomiopatia cirrótica também devem ser afastadas.

Nota do editor - segue mnemônico para tentar facilitar a memorização das principais causas.

Rotina propedêutica na cardiomiopatia dilatada

O consumo regular de álcool em doses maiores que 80g/dia por mais de 5 anos está associado a CMD alcoólica (a dose “padrão” de álcool equivale a 14g). Histórico de quimioterapia com antraciclinas (dose cumulativa acima de 400mg/m2) e trastuzumabe podem cursar com CMD mesmo após 10 anos depois da exposição. Sorologias para HIV e doença de Chagas, assim como pesquisa de tireopatia devem ser realizadas em todos os pacientes com disfunção sistólica de causa indeterminada. Devemos suspeitar de miocardite nos pacientes com IC aguda precedida por quadro viral e que apresentem exames de troponina e biomarcadores inflamatórios muito elevados. A sorologia viral para miocardite tem pouco valor diagnóstico, devido ao alto número de soropositivos. O melhor exame de imagem é a RM que permite visualizar a localização, a atividade e a extensão da inflamação e da fibrose no miocárdio, mas o padrão ouro ainda é a biópsia. As indicações de biópsia na IC já foram discutidas aqui, e na CMD podem ajudar na suspeita de miocardite de células gigantes, miocardite eosinofílica ou sarcoidose.

A suspeita de CMD periparto é caracterizada pelo surgimento de IC no período entre o último mês da gestação e os primeiros 05 meses após o parto. Os principais fatores de risco para CMD periparto são a idade materna avançada, multiparidade, afrodescendência, gestação gemelar, obesidade, pré-eclampsia e doença hipertensiva gestacional.

A presença de taquicardia persistente (> 100bpm) pode resultar em taquicardiomiopatia. O diagnóstico é confirmado com remodelamento reverso completo após 04 semanas do controle bem sucedido da frequência cardíaca. Bloqueios atrioventriculares podem indicar alguma doença genética (distrofinopatias) ou infiltrativa (sarcoidose, miocardite de células gigantes). Na maioria das distrofinopatias, o diagnóstico só se faz após o acometimento da musculatura esquelética.

Já foram identificadas mais de 60 mutações genéticas associadas com CMD. Em especial, mutações no gene da titina (proteína que dá elasticidade ao sarcômero) foram observados em 25% dos pacientes com CMD familial ou terminal. O teste genético tem pouca implicação prognóstica e somente está indicado na suspeita de CMD familial (dois ou mais membros afetados) para fins de diagnóstico precoce. Rotineiramente, TODOS os familiares de primeiro grau de pacientes com CMD idiopática devem ser submetidos a ecocardiograma e ECG a cada 2 a 5 anos até os 50 anos de idade.

Remodelamento na cardiomiopatia dilatada

A extensão do remodelamento é um importante marcador prognóstico na CMD. Aspectos do grau de remodelamento como tamanho de cavidade, espessamento da parede, regurgitação mitral funcional, fibrose e dissincronia ventricular podem auxiliar no diagnóstico, estratificação de risco e tratamento. A RM é considerada o exame padrão ouro para a avaliação ventricular, mas seu uso rotineiro é limitado pela disponibilidade e preço. Na prática, a maioria dos serviços recorre ao ecocardiograma como exame de eleição para a avaliação do remodelamento.

A avaliação detalhada da válvula mitral em breve assumirá maior importância com o aperfeiçoamento de intervenções percutâneas para tratar a regurgitação mitral funcional, como o MitraClip, em pacientes com CMD sintomáticos apesar de terapia farmacológica otimizada.

A presença e a extensão de fibrose miocárdica está associada a pior remodelamento e maior risco de morte súbita devido ao substrato para arritmia. A quantificação de fibrose através da RM com realce tardio pode ajudar na seleção de pacientes que poderão se beneficiar do implante de um cardioversor desfibrilador implantável (CDI) e, futuramente, servir como critério para terapia regenerativa com células-tronco. Aproximadamente 30% dos pacientes com CMD evoluem com remodelamento reverso e, portanto, o implante de CDI só deve ser indicado de forma primária após os 3 meses de tratamento otimizado.

Com relação a terapia de ressincronização cardíaca (TRC), existe um consenso de benefício em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo e QRS>150ms, no entanto, nenhum achado ecocardiográfico de dissincronia pode prever o sucesso da TRC além dos critérios eletrocardiográficos.

Resumo

A CMD compõe um grupo distinto de diversas doenças que acometem o miocárdio na ausência de coronariopatia. Existe um consenso entre os especialistas de que a etiologia deva ser exaustivamente investigada, inclusive com alguns autores recomendando cateterismo de coronárias para todos os pacientes que não tenha uma etiologia clara. Testes genéticos e biópsia endomiocárdica podem identificar a etiologia em muitos casos de CMD idiopática, mas não são muito utilizados em nosso país devido aos custos, riscos e ausência de terapia específica para CMD genéticas ou miocardites. Já existem centros brasileiros de pesquisa e aconselhamento genético. A RM vem ganhando cada vez mais espaço na avaliação da anatomia, função, perfusão, viabilidade e sincronização cardíaca, contribuindo na identificação etiológica, estratificação prognóstica e planejamento de intervenções cirúrgicas e percutâneas nas CMD.

Japp AG, Gulati A, Cook SA, Cowie MR, Prasad SK. The Diagnosis and Evaluation of Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2016;67(25):2996-3010. doi:10.1016/j.jacc.2016.03.590.