Meu paciente com hipotireoidismo não toma a levotiroxina regularmente: e agora?

Em pacientes portadores de hipotireoidismo primário que apresentam flutuações nos níveis de TSH ou concentrações persistentemente elevadas de TSH, apesar da administração de doses elevadas de levotiroxina (LT4), os fatores que afetam a formulação, a absorção e o metabolismo da LT4 devem ser investigados como causas potenciais. Existem protocolos bem estabelecidos para avaliar se há de fato má absorção da droga, como o teste de administração supervisionada de levotiroxina.

Quando tais fatores não parecem ser responsáveis, a não adesão ou adesão variável à terapia com LT4 deve ser considerada. Alguns dados sugerem que taxas de não adesão são de aproximadamente 5% a 27%. Como a LT4 é normalmente um medicamento para uso contínuo, é importante que os pacientes identifiquem um esquema que otimize a adesão.

Alguns pacientes podem estar tomando vários outros medicamentos que requerem condições específicas de administração (por exemplo, bisfosfonatos) ou que prejudicam a absorção. Pode ser necessário escolher um esquema de administração de medicamentos que seja prático, mesmo que a absorção seja afetada, se isso garantir que as doses não sejam omitidas. A dosagem pode então ser ajustada secundariamente para mitigar qualquer absorção prejudicada.

Se uma combinação de TSH elevado e uma concentração alta-normal ou alta de T4 for documentada por testes laboratoriais, isso pode indicar uma recente retomada da ingestão de LT4 antes de um exame de sangue agendado. Intuitivamente, a educação do paciente sobre os benefícios do eutireoidismo pareceria uma abordagem lógica para reduzir a não adesão. No entanto, um estudo que forneceu educação na forma de folhetos enviados para as casas dos pacientes não afetou o TSH sérico, que foi usado como marcador substituto de adesão.

Se os esforços para incentivar o consumo diário regular de LT4 não forem bem-sucedidos, as opções incluem terapia observada, incluindo terapia duas vezes por semana ou semanalmente. Utilizando esta abordagem, a dose semanal total de LT4 é administrada como uma dose única uma vez por semana ou dividida em 2 doses semanais. Num estudo de indivíduos com valores elevados de TSH enquanto tomavam a terapia prescrita de LT4, que foram identificados como não tendo má absorção como resultado de um teste de absorção de T4, alcançaram valores mais baixos de TSH com terapia semanal, embora os valores de TSH não tenham sido totalmente normalizados.

Referências:

Walker JN, Shillo P, Ibbotson V, et al. A thyroxine absorption test followed by weekly thyroxine administration: a method to assess non-adherence to treatment. Eur J Endocrinol. 2013;168(6):913-917.

Jacqueline Jonklaas, Optimal Thyroid Hormone Replacement, Endocrine Reviews, Volume 43, Issue 2, April 2022, Pages 366–404