Metformina pode ser mantida durante internamento hospitalar?

Uma mulher de 72 anos, IMC = 35 Kg/m2 e história de diabetes há 5 anos foi admitida em um hospital por pneumonia. Clinicamente estável, com dispneia leve e anorexia. Vinha em uso de metformina, 500 mg duas vezes ao dia. Hemoglobina glicada medida há 2 meses foi de 7,7%. Glicemia de jejum = 175 mg/dl e creatinina = 0,9 mg/dl. Ela parece cansada, mas está alerta e orientada e respira confortavelmente. Nesse caso, a metformina pode ser mantida durante o internamento hospitalar?

Essa questão é frequente na admissão hospitalar de pacientes diabéticos com quadros estáveis. O caso foi apresentado na renomada NEJM, e colocado para debate entre os leitores. Os renomados diabetologistas Silvio Inzucchi e Guillermo Umpierrez, apresentam breves argumentações contra e a favor, respectivamente, da continuidade da metformina.

As mais diversas diretrizes recomendam que os antidiabéticos orais sejam suspensos quando pacientes com diabetes tipo 2 forem hospitalizados. A publicação mais recente foi a diretriz da Endocrine Society, apresentada em junho durante o ADA 2022 e já comentada aqui no site. Para a maioria dos pacientes hospitalizados, a preferência será pelo tratamento com insulina. Os inibidores da DPP4 podem ser apropriados nos casos de hiperglicemia leve. Identificados ao menos dois valores de GC > 180 mg/dL, deve ser iniciada insulinoterapia em dose fixa. O objetivo será manter a glicemia na faixa de 100 a 180 mg/dL (as diretrizes da ADA e SBD recomendam alvo entre 140 e 180mg/dl).

De fato, não existem estudos prospectivos randomizados que suportem eficácia e segurança do uso da metformina no ambiente hospitalar. Um estudo de coorte envolvendo pacientes submetidos à cirurgia abdominal de emergência mostrou que os pacientes tratados com insulina tiveram piores desfechos, incluindo mais complicações pós-operatórias, maior tempo de internação e maior mortalidade de 30-dias, do que aqueles tratados com agentes orais. Reitz et al. relataram que entre 10.088 pacientes com diabetes submetidos a uma grande intervenção cirúrgica, o uso pré-operatório de metformina foi associado a menor mortalidade em 30 e 90 dias e menos readmissões hospitalares. Tais dados podem refletir uma maior gravidade dos que necessitaram insulinoterapia ao invés de uma real vantagem da terapia oral.

Como recomendação geral, se a ingestão nutricional é normal, a condição hemodinâmica é estável, a função renal é adequada, não há acidose e há uma baixa probabilidade de que qualquer imagem com material de contraste radiográfico seja realizada, a metformina pode ser continuada. Entretanto, pacientes com diabetes sempre estão expostos a maior risco de complicações. Hipóxia progressiva, sepse, acidose e insuficiência renal podem surgir inesperadamente. Nesses casos, exames de imagem contrastados geralmente são indicados. Pelo risco aumentado de acidose láctica, tais condições tornam a opção da manutenção da metformina difícil.

Diante do exposto, fica evidenciada a dificuldade no manejo do paciente diabético no ambiente hospitalar, sendo a suspensão das medicações orais a recomendação ainda aceita. O repetido questionamento sobre a manutenção das drogas orais, particularmente sobre manter metformina durante o internamento hospitalar, reflete a dificuldade de muitos internistas no manejo da insulinoterapia, bem como a baixa aceitação dos pacientes com a terapia injetável.