Medicamentos antihipertensivos y EPOC: qué necesita saber?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) afecta a aproximadamente 174 millones de personas en todo el mundo y, como la hipertensión (HTA), es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular. La HTA afecta a más de mil millones de personas en todo el mundo y es la enfermedad más común en pacientes con EPOC, y esta asociación es un factor agravante para aumentar aún más el riesgo cardiovascular.

La inflamación de la EPOC, el tabaquismo, el aumento del estrés oxidativo, la disfunción endotelial y la activación del sistema nervioso simpático parecen ser responsables del mayor riesgo de aterosclerosis, disfunción autonómica y rigidez vascular. Las enfermedades que coexisten con EPOC, como HTA, DM, IC, están asociadas con un aumento de los marcadores inflamatorios, que a su vez están asociados con una mayor mortalidad. Por lo tanto, el control adecuado de las enfermedades concomitantes con EPOC, como la HTA, parece ser de importancia clínica fundamental.

Veamos las clases de medicamentos antihipertensivos y las observaciones para su uso en pacientes con EPOC.

- Diuréticos: las tiazidas deberían ser el primer medicamento antihipertensivo en pacientes con EPOC, ya que no exacerban la inflamación pulmonar y no tienen efecto sobre la función pulmonar.El mayor problema sería la hipocalemia, que depende de la dosis y puede ser peligrosa con el uso asociado de agonista beta-2, que todavía se usa ampliamente en el tratamiento de crisis de EPOC. Los diuréticos de asa se usan más en pacientes con insuficiencia cardíaca o para tratar a pacientes hipertensos con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml / min, pero también pueden contribuir a la hipocalemia de manera aún más significativa. Debido a algunos estudios que muestran una mayor hospitalización por neumonía y exacerbación de la EPOC, los autores recomiendan su uso con precaución en pacientes con HTA y EPOC. Hay poca evidencia del uso de diuréticos ahorradores de potasio y antagonistas de la aldosterona en pacientes con EPOC, pero estos medicamentos no se usan para tratar la hipertensión, excepto en situaciones especiales.

- IECA y BRA: la inhibición de ACE, que convierte la angiotensina I en II, termina aumentando los niveles de bradiquinina. En pacientes con fibrosis pulmonar, la proporción de bloqueadores de AT1 es alta en relación con AT2, aumentando el tono vascular y el volumen espiratorio final de 1 segundo. A pesar de esto, un estudio ha demostrado que tanto los inhibidores de la ECA como los BRA pueden proporcionar protección cardiovascular y pulmonar en pacientes con EPOC, siendo el BRA más tolerable porque causa menos tos.

- Betabloqueantes: las pautas actuales de hipertensión no recomiendan el uso aislado de betabloqueantes para el control de la presión arterial a menos que el paciente tenga enfermedad isquémica o IC asociada. Siempre se dará preferencia a los medicamentos cardioselectivos como el bisoprolol y el metoprolol, ya que los medicamentos no cardioselectivos no se recomiendan en ningún escenario que implique reactividad en las vías respiratorias. En un estudio reciente, el uso de metoprolol no previno las exacerbaciones de la EPOC. Los autores sugieren que, si es necesario, el uso de betabloqueantes, incluso medicamentos intravenosos como el esmolol, debe llevarse a cabo en dosis bajas y escalonarse gradualmente para minimizar los riesgos.

- Bloqueadores de los canales de calcio (BCC): los autores consideran esta clase como una primera línea viable para tratar la hipertensión en la EPOC. Los datos de observación sugieren que el uso de BCC está asociado con un menor riesgo de mortalidad en pacientes con EPOC y insuficiencia cardíaca derecha.

- Alfabloqueantes: no tienen efectos pulmonares adversos y no están asociados con exacerbaciones o empeoramiento de la función pulmonar en pacientes con EPOC.

- Vasodilatadores: existe poca información sobre la seguridad de esta clase en pacientes con EPOC, pero la hidralazina no parece tener efectos adversos en los pulmones, dado su largo tiempo de uso.

Es importante tener en cuenta que el control de los niveles de presión arterial es de importancia fundamental, lo que parece no ser tan fácil en pacientes con EPOC que usan con frecuencia corticosteroides y descongestionantes nasales que pueden afectar el objetivo terapéutico.

Los autores concluyen que, a pesar de los pocos estudios aleatorizados sobre el tratamiento de pacientes hipertensos con EPOC, la evidencia respalda el uso de IEC, BRA, tiazidas y BCC para el control de la presión sin afectar la función pulmonar.

Referência: Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Shannon W. Finks, Pharm.D., Mark J. Rumbak, M.D., and Timothy H. Self, Pharm.D. NEJM 382;4 nejm.org January 23, 2020