Mecânica ou biológica: como escolher o tipo de prótese valvar baseado na idade do paciente?

Uma dúvida frequente entre os médicos que acompanham pacientes com valvopatias é que tipo de prótese colocar quando da indicação de cirurgia de troca valvar. As próteses mecânicas possuem durabilidade bastante aumentada mas precisam de anticoagulação bastante rigorosa devido ao risco aumentado de trombose de prótese. As próteses biológicas precisam ser trocadas mais precocemente, via de regra, mas possuem trombogenicidade menor que as mecânicas. Além disso, começa a surgir a possibilidade de, no caso de disfunção da prótese biológica, a mesma ser resolvida de forma percutânea no chamado procedimento valve-in-valve. Mas e aí? Como escolher então o tipo de prótese para o seu paciente? Obviamente essa é uma decisão bastante complexa que vai depender de uma série de fatores:

• presença ou ausência de contraindicações para anticoagulação
• aderência do paciente ao uso de anticoagulante
• facilidade de monitorização dos níveis de INR
• idade
• preferência do paciente
• presença de outras comorbidades (ex: fibrilação atrial)

Em relação à idade, a nova diretriz de valvopatia americana fez algumas mudanças em suas recomendações. Resumindo:

• <50 anos - preferir prótese mecânica
• 50 a 70 anos - individualizar a conduta
• >70 anos - preferir prótese biológica

Atenção - isto é uma generalização e obviamente tem que ser interpretada com cautela. Você não vai individualizar a conduta apenas nos pacientes entre 50 e 70 anos mas sim em todos! Grande parte dos pacientes que em teoria seriam candidatos a próteses mecânicas terminam não as recebendo por limitações em relação à aderência ao uso do anticoagulante. O importante é entender a lógica por trás destes pontos de corte sugeridos pela diretriz. Quanto mais jovem o paciente, mais rápido a prótese biológica tende a degenerar. Exemplo: o risco de um paciente de 50 anos precisar de uma reoperação em 15 anos caso receba uma prótese biológica é de 22%. Já em um paciente de 20 anos este risco sobe para 50%. Referência. Assim, a tendência é preferir próteses mecânicas em pacientes mais jovens, desde que sejam bem aderentes ao uso de antagonistas da vitamina K (ex: varfarina) e que não possuam contraindicação à anticoagulação. Já pacientes com mais de 70 anos possuem uma chance grande de, mesmo que recebam prótese biológica, não precisarem se submeter a uma nova cirurgia cardíaca já que a idade mais avançada limita a sobrevida.

Referência: Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin III JP, Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt III TM, Thompson A, 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease, Journal of the American College of Cardiology (2017), doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.011.