Manejo do DM em pacientes com DRC: novo consenso ADA + KDIGO

O diabetes mellitus - DM é a principal causa de doença renal crônica - DRC que evolui com necessidade de terapia dialítica ou transplante renal em todo o mundo. Mas os desfechos renais não são o único motivo de preocupação, afinal de contas os pacientes que apresentam uma concomitância das duas condições estão em alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca e mortalidade prematura. Qual seria então a melhor abordagem para reduzir o risco renal e cardiovascular desses pacientes?

Neste mês de outubro foi publicado na Diabetes Care um consenso conjunto da American Diabetes Association - ADA e do Kidney Disease: Improving Global Outcomes -KDIGO. O objetivo do consenso foi identificar e destacar recomendações compartilhadas das atualizações do Standards of Care (ADA) e do Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease (KDIGO). Confira a seguir as principais recomendações:

• O rastreio de DRC deve ser realizado em todos os pacientes com DM2 ao diagnóstico e nos pacientes com DM1 após 05 anos do diagnóstico. Os testes recomendados são a relação albumina/creatinina em amostra única de urina, além da creatinina plasmática para o cálculo da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe).
• A presença de DRC será definida quando houver TFGe persistentemente <60 mL/min/1,73 m2, albuminúria > 30 mg/g ou outros marcadores de dano renal, como hematúria e anormalidades estruturais. É importante ressaltar que essas medidas podem variar ao longo do tempo e, portanto, a persistência por pelo menos 3 meses é necessária para o diagnóstico.
• Em pacientes hipertensos com elevação da albuminúria a terapia anti-hipertensiva deverá ser realizada com um IECA ou BRA, na dose máxima tolerada.
• Uma estatina é recomendada para todos os pacientes com DM1 ou DM2 e DRC, numa intensidade moderada para prevenção primária ou intensidade alta para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica conhecida ou múltiplos fatores de risco.
• A metformina deve ser prescrita para pacientes com DM2 e DRC , desde que apresentam TFGe > 30. A dose deve ser reduzida para 1.000 mg por dia em pacientes com TFGe 30–44 e em alguns pacientes com TFGe 45–59 que apresentam alto risco de acidose láctica.
• Inibidores do SGLT2 são recomendados para a maioria dos pacientes com DM2 e DRC com TFGe > 20 mL/min/1,73 m2 independentemente da HbA1c ou da necessidade de redução adicional da glicose. Esta recomendação baseia-se em fortes evidências de que os iSGLT2 reduzem a progressão da DRC, IC e risco de eventos CV em pacientes com DM2 e DRC.
• Um agonista do receptor de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado é recomendado para pacientes com DM2 e DRC que não atingem sua meta glicêmica individualizada com metformina e/ou um iSGLT2 ou que não podem usar esses medicamentos.
• Um antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroide com benefício renal e cardiovascular comprovado é recomendado para pacientes com DM2, TFGe > 25 mL/min/1,73m2, concentração sérica normal de potássio e albuminúria (relação albumina-creatinina > 30 mg/g) apesar da dose máxima tolerada de um inibidor do sistema renina-angiotensina. A finerenona deve ser iniciada na dose de 20 mg diariamente se TFGe >60 mL/min/1,73 m2 e 10 mg para TFGe 25–60 mL/min/1,73 m2 e titulada para 20 mg diariamente, se possível. O potássio deve ser seguido 4 semanas após a mudança de dose e regularmente durante o tratamento.

Merece destaque a incorporação da recomendação para uso da finerenona neste novo guideline, algo que já foi indicado na recente atualização do Standards of Care, com base nos resultados dos estudos FIDELIO-CKD e FIGARO-CKD.

Ian H. de Boer, Kamlesh Khunti, Tami Sadusky, Katherine R. Tuttle, Joshua J. Neumiller, Connie M. Rhee, Sylvia E. Rosas, Peter Rossing, George Bakris; Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes ( KDIGO ). Diabetes Care 2022; dci220027.