Manejo de Pacientes con Insuficiencia Cardíaca y Enfermedad Renal Crónica

Cerca del 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) presentan también enfermedad renal crónica (ERC) concomitante, y aproximadamente el 20% de los pacientes en terapia renal sustitutiva (TRS) tienen IC con fracción de eyección reducida (ICFER). A pesar de esta alta prevalencia y del gran avance de la medicación y los dispositivos implantables en pacientes con IC observado en la última década, los pacientes con ERC no tienen beneficios tan claros. Esto sucede debido a la frecuente exclusión de pacientes con TFG <30 ml / min / 1,73 m2 de estudios grandes.

Existe una clara interdependencia entre el corazón y los riñones en el control de la presión y en la homeostasis hidrosalina, con mecanismos complejos que involucran activación simpática, neurohormonal e inflamatoria. Cuando se desregulan dichos mecanismos estamos frente al llamado síndrome cardiorrenal.

El manejo de los pacientes con IC ha sufrido cambios importantes en las últimas décadas con la aparición de nuevos agentes, entre ellos: ivabradina, inhibidores de neprilisina, receptores de mineralocorticoides, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y la terapia de resincronización cardíaca. Mostrando beneficios en la morbimortalidad de estos pacientes.

Discutiremos algunos aspectos del manejo farmacológico y con dispositivos para IC en pacientes con ERC.

• Terapia con diuréticos: la terapia con diuréticos mejora la calidad de vida y el número de hospitalizaciones. Sin embargo, suelen usarse dosis altas que llevan frecuentemente a trastornos de sodio y potasio, por lo que se requiere su optimización cuidadosa, con monitoreo de peso, electrolitos y función renal. Los síntomas se controlan mejor cuando agregamos diuréticos que actúan sobre diferentes segmentos de la nefrona minimizando la retención hidrosalina. Diuréticos intravenosos son más indicados para pacientes con IC descompensada (sin diferencia entre bolo o infusión continua).

• Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (IECA, ARA II y antagonistas de mineralocorticoides): ensayos clínicos aleatorizados han demostrado una mejor supervivencia con el uso de estos agentes, pero la mayoría en pacientes con ERC en estadios 1-3. Inhibidores de la ECA, ARA II y antagonistas de mineralocorticoides, particularmente en pacientes con ERC, a menudo se asocian con hipercalemia y aumento de creatinina. Sin embargo, la elevación de la creatinina hasta en un 40% no se asoció con peores resultados a largo plazo. Así, se denominó al aumento de hasta un 30% de creatinina como LESIÓN RENAL AGUDA PERMISIVA y no necesita ajustes, en caso de que no exista un factor precipitante evidente, como por ejemplo la depleción de volumen. La hipercalemia también es una complicación frecuente y los nefrólogos la manejan tradicionalmente con aumento de diuréticos, corrección de la acidosis y quelantes orales de potasio.

• Inhibidores de neprilisina (Sacubitrilo/Valsartán): el ensayo clínico más grande con este medicamento (PARADIGM-HF) excluyó a pacientes con ERC en las etapas 4-5. Solo un ensayo clínico aleatorizado utilizó esta clase de medicación en pacientes con TFG superior a 20 ml/min y mostró una seguridad y eficacia similares en comparación con el uso aislado de ibesartán (Effects of sacubitril/valsartan versus irbesartan in patients with chronic kidney disease. Circulation 138: 1505–1514, 2018). Recientemente, se ha demostrado que el uso de este medicamento retarda la progresión de la ERC en pacientes con IC de manera más efectiva que con valsartán (Angiotensin-neprilysin inhibition and renal outcomes in heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 142: 1236–1245, 2020) . La dosis inicial recomendada para pacientes con TFG <60 ml / min / 1,73 m2 es 24 mg de sacubitrilo / 26 mg de valsartán dos veces al día y se aumenta con un control cuidadoso de la creatinina, el potasio y la presión arterial (observación: comience al menos 36 horas después de la interrupción de IECA o BRA).

• Betabloqueantes (BB): en varios estudios, los BB son beneficiosos en pacientes con ICFER y ERC. Se ha demostrado que el carvedilol es beneficioso en pacientes con ERC en estadio 5 sometidos a diálisis, sin necesidad de corrección de dosis y sin interferencia de la diálisis en su farmacocinética. (Carvedilol increases two-year survival in dialysis patients with dilated cardiomyopathy: A prospective, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 41: 1438–1444, 2003)

• Ivabradina: el estudio SHIFT demostró una mejora en la hospitalización y muertes en pacientes con ICFER a pesar de dosis óptimas de BB y que mantenían una frecuencia cardiaca mayor a 70 latidos por minuto y fueron incluidos pacientes incluso con valores de creatinina sérica superior a 2,5 mg/dL. Este estudio envolvió a 1589 pacientes con ERC en estadio 3 y los beneficios fueron similares en esta población. La eliminación renal de este medicamento es mínima y la dosis de 2,5-7,5 mg dos veces al día no requiere ajustes para TFG> 15 ml / min / 1,73 m2.

• Inhibidores de SGLT2: esta clase de fármacos ha mostrado recientemente efectos beneficiosos en la reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones, tanto empagliflozina como con dapagliflozina. Pueden usarse en pacientes con TFG superior a 25 ml/min/1,73 m2 (posiblemente por encima de 20 ml también es seguro).

• Manejo de la anemia: los nefrólogos han estado usando hierro venoso durante las últimas 3 décadas para tratar la anemia en pacientes con ERC dialítica y no dialítica. Recientemente, un estudio realizado en el Reino Unido (PIVOTAL) con pacientes en diálisis sometidos a altas dosis de hierro intravenoso resultó en una reducción en el endpoint

• Terapia de reemplazo renal: la ERC es progresiva e irreversible, por lo que con el tiempo se producirá una disminución de la función renal, siendo cada día más frecuente la sobrecarga de líquidos. Puede ser necesaria una indicación más temprana de TSR en pacientes con IC. Un metaanálisis con 23 estudios demostró alivio sintomático y menos hospitalizaciones con el uso de diálisis peritoneal. La hemodiálisis a menudo conduce a hipotensión sintomática y puede estar indicada incluso terapia diaria. La creación de una fístula para hemodiálisis en estos pacientes es un desafío debido a la posibilidad de descompensación de la IC.

• Terapia de resincronización cardíaca (TRC): en un estudio de pacientes con ERC en estadio 3, la TRC fue beneficiosa en personas con TFG <60 ml/min/ 1,73 m2. Sin embargo, la terapia con desfibrilador automático implantable no resultó beneficiosa en pacientes sometidos a diálisis y aumentó el riesgo de infección en este grupo. (ICD2 Trial Investigators: Prophylactic use of implantable cardioverter-defibrillators in the prevention of sudden cardiac deathin dialysis patients. Circulation139: 2628–2638, 2019)

• Equipo multidisciplinar: Los pacientes con ERC e IC necesitan una atención multidisciplinar para minimizar el número de consultas sanitarias. Una estrecha relación de trabajo entre cardiólogos y nefrólogos es la clave para el control de los síntomas y la calidad de vida. En un estudio reciente con 124 pacientes con IC y ERC, la atención en equipo conjunto entre nefrólogo y cardiólogo mostró una mejora en las reservas de hierro, un aumento en la tasa de uso de IECA / BRA, además de un uso más racional de los recursos y de prácticas médicas basadas en evidencia.