Manejo de Pacientes com Insuficiência Cardíaca e Doença Renal Crônica

Cerca de 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca (IC) apresentam doença renal crônica (DRC) concomitante, e cerca de 20% dos pacientes em terapia renal substitutiva (TRS) apresentam IC com fração de ejeção reduzida (ICFER). Apesar desta alta prevalência e do grande avanço medicamentoso e de dispositivos implantáveis nos pacientes com IC observadas na ultima década, pacientes com DRC não apresentam benefícios tão claros. Isto acontece pela frequente exclusão de pacientes com TFG < 30mL/min/1.73m2 dos grandes estudos...

Há uma nítida interdependência entre o coração e os rins no controle da pressão e na homeostase hidrossalina com mecanismos complexos que envolve ativação simpática, neuro-hormonal e inflamatória, que quando desregulada chamamos de síndrome cardiorenal.

O manejo de pacientes com IC sofreu importantes mudanças nas ultimas décadas com os novos agentes, entre eles: ivabradina, inibidores de neprilisina, dos receptores mineralocorticoide, inibidores de ISGLT2 e da ressincronização cardíaca com benefícios na morbimortalidade destes pacientes.

Discutiremos alguns aspectos do manejo farmacológico e com dispositivos da IC nos pacientes com DRC.

• Terapia com diuréticos: a terapia com diuréticos resulta em melhora da qualidade de vida e do número de internamentos. É desafiadora por serem necessárias doses mais elevadas com frequentes distúrbios de sódio e potássio com necessidade de escalonamento cuidadoso e monitoramento do peso, eletrólitos e função renal. Os sintomas são melhores controlados quando adicionamos diuréticos que agem em diversos seguimentos do néfron minimizando a retenção hidrossalina. Os diuréticos venosos são os mais indicados em pacientes com IC descompensada (sem diferença entre infusão em bolus ou contínua).
• Inibidores do SRAA (IECA, BRA e antagonista mineralocorticoide): Alguns ensaios clínicos randomizados evidenciaram melhora da sobrevida com uso destes agentes, mas a maioria com pacientes DRC estágios 1-3. O uso de IECA, BRA e antagonista mineralocorticoides, particularmente em pacientes com DRC, está frequentemente associado à hipercalemia e aumento da creatinina. A elevação da creatinina em até 40% não foi associado a piores desfechos em longo prazo. Denominou-se então, a elevação de até 30% da creatinina de LESÃO RENAL AGUDA PERMISSIVA e não necessita de ajustes, caso não haja fator precipitante obvio, como depleção volêmica, por exemplo. Hipercalemia também é frequente complicação e nós, nefrologistas, tradicionalmente manejamos com aumento de diuréticos, correção de acidose e uso de ligantes orais de potássio.
• Inibidores de neprilisina/BRA: O maior ensaio clinico com essa medicação (PARADIGM-HF) excluiu pacientes com DRC nos estágios 4-5. Apenas um ensaio clínico randomizado utilizou esta classe de medicação em pacientes com TFG acima de 20mL/min e mostrou segurança e eficácia semelhante quando comparado ao uso isolado de ibesartana (Effects of sacubitril/valsartan versus irbesartan in patients with chronic kidney disease. Circulation 138: 1505–1514, 2018). Recentemente, o uso desta medicação mostrou retardar a progressão da DRC em pacientes com ICFER de forma mais eficaz do que com valsartana (Angiotensin-neprilysin inhibition and renal outcomes in heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 142: 1236–1245, 2020). A dose inicial recomendada para pacientes com TFG < 60mL/min/1.73m2 é de 24mg de sacubitril/ 26mg valsartana duas vezes ao dia sendo aumentada com monitoramento cuidadoso da creatinina, potássio e pressão arterial (obs.: iniciar pelo menos 36h após interrupção de IECA ou BRA).
• Beta bloqueadores: Em diversos estudos, os BB são benéficos em pacientes com ICFER e DRC. O carvedilol demostrou ser benéfico em pacientes com DRC estágio 5 em diálise, sem necessidade de correção da dose e sem interferência da diálise em sua farmacocinética. (Carvedilol increases two-year survival in dialysis patients with dilated cardiomyopathy: A prospective, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 41: 1438–1444, 2003)
• Ivabradina: o estudo SHIFT demonstrou melhora na hospitalização e mortes em pacientes com ICFER em pacientes otimizados com BB e com FC>70bpm com inclusão de pacientes com Creatinina sérica acima de 2,5mg/dL. Este estudo incluiu 1589 pacientes com DRC estágio 3 e os benefícios foram semelhantes nesta população. A eliminação renal desta medicação é mínima e a dosagem de 2,5-7,5mg 2x ao dia não necessita de ajustes para TFG>15mL/min/1,73m2
• Inibidores de SGLT2: Essa classe de drogas, recentemente, tem demonstrado efeitos benéficos quanto a redução de mortalidade e de hospitalizações, tanto com empagliflozina quanto com dapagliflozina e pode ser utilizado em pacientes com TFG acima de 25mL/min/1.73m2 (possivelmente acima de 20mL também é seguro).
• Manejo da anemia: os nefrologistas têm usado ferro venoso nas ultimas 3 décadas para tratar anemia em pacientes com DRC conservador e em diálise. Recentemente, estudo realizado no reino Unido (PIVOTAL) com pacientes em diálise com altas doses de ferro venoso resultou em redução do end point composto de mortalidade, mortalidade e hospitalização por IC em 44%.
• Terapia Renal substitutiva: a DRC é progressiva e irreversível, portanto, haverá o declínio da função renal ao longo do tempo, com sobrecarga volêmica cada dia mais frequentes. Pode ser necessária indicação de TRS mais precoce nos pacientes com IC. Metanálise com 23 estudos demonstrou alívio sintomático, e com menos hospitalizações com a diálise peritoneal (DP). A hemodiálise frequentemente cursa com hipotensões sintomáticas e diálise diária ou até mesmo diária noturna pode ser indicado. A criação da fístula para HD nestes pacientes é desafiadora devido a possibilidade de descompensar a IC.

• Dispositivo de ressincronização cardíaca (TRC): Em estudo com pacientes com DRC estágio 3 a TRC foi benéfica em indivíduos com TFG < 60mL/min/1.73m2. No entanto, a terapia com cardiodesfibrilador implantável não se mostrou benéfico em pacientes submetidos a diálise e elevou o risco de infecção neste grupo. (ICD2 Trial Investigators: Prophylactic use of implantable cardioverter-defibrillators in the prevention of sudden cardiac deathin dialysis patients.Circulation139: 2628–2638, 2019)
• Equipe multidisciplinar: Pacientes com DRC e insuficiência cardíaca precisam de atendimento multidisciplinar para minimizar o número de consultas de saúde. Uma estreita relação de trabalho entre cardiologistas e nefrologistas é a chave para controle de sintomas e qualidade de vida. Em estudo recente com 124 pacientes com IC e DRC, o cuidado de equipe conjunta entre nefrologista e cardiologista mostrou melhora nos estoques de ferro, aumento na taxa de uso de IECA/BRA, além do uso mais racional dos recursos e uso de práticas da medicina baseada em evidências