Manejo de antiagregantes no peri-operatório

Cerca de 5% dos pacientes submetidos a angioplastias coronárias com colocação de stent farão alguma cirurgia não cardíaca dentro de 1 ano. Como será o manejo de  antiagregantes nesses casos?

A grande preocupação é com a ocorrência de trombose de stent / IAM nesses pacientes devido à suspensão dos anti-agregantes para a realização do procedimento.

A suspensão prematura da dupla anti-agregação é o principal fator de risco para trombose de stent, que tem mortalidade de até 45%. Outros fatores de risco são: idade avançada, angioplastia durante SCA, DM, IC sistólica, insuficiência renal crônica e algumas características angiográficas (como lesões ostiais, stents longos, bifurcações ou vasos pequenos).

Então, qual é a recomendação?

Se angioplastia com stent convencional, manter AAS indefinidamente e tienopiridínico por no mínimo 1 mês.

Se angioplastia com stent farmacológico, manter AAS indefinidamente e tienopiridínico por no mínimo 12 meses.

Para a realização de procedimentos, recomenda-se:

Manter o AAS durante o peri-operatório (exceto neurocirurgia ou ressecção transuretral de próstata), suspender o tienopiridínico 5 dias antes da operação e reintroduzir o mais precoce possível (preferencialmente antes de 10 dias da suspensão) (I, NE C).

Em procedimento de baixo risco de sangramento, manter a dupla antiagregação (IIa, NE C).

E se for necessária a suspensão do tienopiridínico antes de 1 ano de uma angioplastia com stent farmacológico, por exemplo?

Estudos mostram o risco de complicações peri-operatórias nesses casos permanecem elevados até 1 ano do procedimento.

Pensando em manter o mínimo possível sem dupla anti-agregação, foi avaliada a terapia de “ponte” com tirofiban. O tirofiban é um anti-agregante plaquetário que age inibindo a glicoproteína IIb/IIIa. Sua vantagem é que pode ser suspenso poucas horas antes da cirurgia.

Foi testado então a suspensão do clopidogrel 5 dias antes do procedimento, iniciando o tirofiban 4 dias antes e suspendo-o 4hs antes do procedimento (8hs de ClCr < 30ml/min). A dose usada foi a mesma da SCA: 0,4mcg/k/min po 30 minutos, seguido de 0,1mcg/kg/min (50% da dose se ClCr < 30). Era então reiniciado 2hs após o procedimento e suspenso 4h após o retorno da dose do clopidogrel (que era reiniciado com ataque de 300mg). 1 paciente apresentou um sangramento maior no 7º dia de pós-operatório e outros 2 tiveram sangramentos menores com necessidade de transfusão.

Foi um estudo pequeno com apenas 30 pacientes, não permitindo, portanto, recomendar esse esquema como rotina. Mas fica como uma alternativa para pacientes de alto risco de trombose de stent.

Na diretriz brasileira de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes em cardiologia, considera-se classe de recomendação IIb a indicação da “ponte” com tirofiban para portadores de stent farmacológico há < 1 ano com fatores de risco para trombose de stent que serão submetidos a operação de urgência com risco de sangramento intermediário ou alto; e IIb para pacientes portadores de stent farmacológico há < 1 ano que serão submetidos à operações de urgência com risco de sangramento intermediário ou alto, quando for necessária a suspensão simultânea de AAS e clopidogrel.

Lembrando que é muito comum suspender a dupla anti-agregação e deixar com heparina não fracionada ou de baixo peso molecular. Essa conduta é errada, já que a anticoagulação não protege de forma efetiva a trombose de stent e pode ainda ter um efeito pró-trombótico rebote após suas suspensão.

Outro detalhe é que o Abciximab (outro inibidor de GP IIb/IIIa) é um inibidor irreversível das plaquetas que dura 7 dias, não tendo assim nenhum papel nesse cenário de peri-operatório.

Referências:

1. Serrano Junior CV, Fenelon G, Soeiro AM, Nicolau JC, Piegas LS, Montenegro ST, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2013; 101 (3Supl.3): 1-93.
2. Savonitto S, D’Urbano M, Caracciolo M, Barlocco F, Mariani G, Nichelatti M, et al. Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of ‘bridging’ antiplatelet therapy with tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel. Br J Anaesth. 2010;104(3):285-91.