Lipoproteína(a) na estratificação do risco cardiovascular.

Lipoproteína(a) - lp(a) - é uma partícula carreadora de colesterol, similar ao LDL, diferindo deste pela ligação da Apo (a) a Apo B-100. Níveis plasmáticos elevados estratificam pacientes a um maior risco cardiovascular. A presença da Apo(a) reduz a captação pelo receptor de colesterol, aumentando o tempo de meia vida. Adicionalmente, a lp (a) acumula fosfolípides mais oxidáveis e as pontes dissulfídicas facilitam a deposição subendotelial, com ativação macrofágica e maior potencial aterogênico. Por fim, a Apo(a) tem similaridade estrutural com o plasminogênio, atuando como agonista competitivo, com efeito pró trombótico, por reduzir sua ação na degradação do trombo de fibrina.A lipoproteína (a) tem seus níveis determinados geneticamente, sendo considerada a dislipidemia genética mais comum, afetando 20 a 30% da população. É preditor independente para doença coronariana, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular, além de estenose valvar aórtica (por calcificação). Não responde ao uso de estatinas ou fibratos porém pode ter seus níveis reduzidos por iPCSK9, Niacina, Anacetrapibe, estrogênio oral e aspirina.Estudo apresentado no Congresso do Colégio Americano de Cardiologia e publicado no JAMA mostrou os resultados pré-clínicos empregando um siRNA (small interfering RNA) contra o gene da Apo(a). Trata-se de um oligonucleotídeo que, ao ligar-se ao RNA, reduz a síntese da proteína. A mesma tecnologia empregada no Inclisiran, contra o PCSK9. O agente levou a redução dos níveis séricos de lp(a) em até 98% nas maiores doses. O efeito persistiu por 150 dias. Os efeitos adversos foram leves, muitos relacionados a aplicação injetável.A grande questão, ainda sem resposta, é qual o impacto clínico dessa redução na Lp(a). Estudos prévios demonstram clara associação de níveis elevados com desfechos cardiovasculares, entretanto não temos evidências de que a redução dos níveis séricos traga algum tipo de proteção.Essa mesma dicotomia entre redução de marcadores e benefício clínico também pode ser questionada no estudo “PACMAN”, apresentado no mesmo congresso. Neste o Alirocumab, um inibidor do PCSK9, mostrou redução significativa no volume de placa aterosclerótica em pacientes pós IAM seguidos por um ano. Porém, apesar disso, não houve redução na frequência de eventos (novo IAM, angina, AVC ou morte cardiovascular). Neste contexto, fica mantido o questionamento da relação custo/benefício relacionada a esta classe.Os dois estudos citados reforçam a necessidade de uma visão crítica sobre os achados das publicações. Precisamos sempre considerar a população especifica estudada e verificar o benefício em desfechos “duros”, com correlação numérica de impacto clínico (pelo “número necessário para tratar” – NNT). No cenário médico atual, o conhecimento sobre metodologia científica torna-se fundamental para “filtrar” o excesso de informações a que somos expostos diariamente.