Los IECA son mejores que los BRA para el tratamiento de hipertensión

Ya vimos en post anteriores que los inhibidores de eca (IECA) tienen evidencia científica más sólida que los bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) en el tratamiento de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Pero en el tratamiento de HAS? Hay evidencia clara que los IECA son mejores que los BRA? Esa pregunta es relevante pues algunas directrices colocan los BRA como medicaciones de segunda línea, debiendo ser usadas en caso de intolerancia a IECA. Ya en la directriz americana, por ejemplo, coloca ambas medicaciones como de primera línea para el tratamiento de HAS en asociación con los diuréticos tiazidicos y los antagonistas de los canales de cilicio (Pg 85 de la directriz). Pero finalmente los BRA son realmente mejor que los IECA para el tratamiento de HAS?

Un artículo de revisión del JACC cuyo principal autor es Dr Messerli fue publicado recientemente evaluando esta pregunta. Algunos datos interesantes fueron:

-No hay ensayos clínicos randomizados que muestren reducción de mortalidad o morbilidad en pacientes con HAS tratados con IECA o BRA por placebo! Como asi ? y el HOPE 3? Primero, casi la mitad de los pacientes de este estudio no eran HAS POR EL CONCEPTO CLASICO. Segundo fue un estudio de resultado negativo. Ye l CAMELOT? En ese estudio la PAS media en el inicio era de 129 mmHg ósea los pacientes tampoco eran hipertensos. Y el ALLHAT que comparo lisinopril, clortalidona y anlodipino? Pues compara estas medicaciones entre sí, no tenía placebo también. Vamos a hacer un post separado del ALLHAT después.

-Metanalisis conducidos por diferentes equipos surgieren que no hay diferencia en la eficacia entre las medicaciones cuando son usadas para HAS.

-Estos análisis se mantienen en algunos subgrupos de pacientes como los diabéticos e los con enfermedad renal crónica (ERC). En cuanto en pacientes diabéticos la directriz americana coloca 4 clases de anti-has como equivalentes, el mismo guideline ya coloca el IECA como medicación preferencial al BRA en los pacientes con ERC.

-Una diferencia importante entre los IECAS y BRAS es la incidencia de efectos colaterales. Como se sabe el principal efecto colateral de los iecas es la presencia de tos seca. Este efecto llega a ocurrir en más del 10% de los pacientes que usan IECA.

-La incidencia de tos seca por IECA es 2.5 x más frecuente en pacientes asiáticos que en pacientes caucásicos. Por este motivo muchos médicos asiáticos recetan cada vez menos IECA. Un estudio reciente en China por ejemplo mostro que en ese país el uso de BRA es 2 veces más frecuente que el de IECAS para tratamiento de HAS.

• -Otro efecto colateral de los IECAS , felizmente raro es el angioedema. Este acostumbra ser más frecuente en pacientes afrodescendientes. El angioedema ocurre después de la introducción de la medicación no obligatoriamente. Hay casos relatados en donde el paciente ya hacía uso de IECA hace 8 años. La incidencia de esta complicación esta en torno del 0,7% de los casos. 20% de estos casos son considerados graves.
• En el pasado había la pregunta del costo cual era mayor con los BRAs o los Actualmente, prácticamente todas as medicaciones de ambos grupos pueden ser encontradas en forma genérica y en el caso de algunas medicaciones (enalapril, captopril, losartan), la disponibilidad de forma gratuita a través de programas de gobierno .
• BRAs son suspendidos 22% menos que iecas de acuerdo con algunos trabajos. Este número debe ser mayor en la población asiática.

Conclusión del artículo de revisión:

• Con excepción de la población portadora de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, no hay evidencias de que iecas sean mejores que BRAs en el tratamiento de la hipertensión arterial. Los análisis existentes muestran igual eficacia de las clases de medicamentos en este escenario, con la ventaja de los BRAs teniendo perfil de tolerancia.