Lesión del tronco coronario izquierdo: cirugía o angioplastia? ¡Esa es la cuestión!

En los últimos 2 años, desde la publicación de los resultados a 5 años del estudio EXCEL, que comparó la angioplastia con stent liberador de fármaco (PCI) frente a la cirugía de bypass aortocoronario (CABG) en casos de tronco coronario izquierdo (TCI) lesión, se produjeron varias discusiones y análisis (algunos incluso acalorados). Te lo resumimos en este post.

En la publicación, además de discutir los principales estudios sobre PCI versus RM en lesiones TBI, discutimos un metanálisis publicado en marzo de 2020 y colocamos la siguiente advertencia: "Nota: el metanálisis mencionado anteriormente no se realizó con datos individuales de los estudios, sino con los resultados generales de cada uno de ellos. El metanálisis con datos individuales aún está por llegar”.

Bueno, este metanálisis se publicó en noviembre de 2021 y es sobre eso que discutiremos aquí.

Metanálisis con datos individuales

El metanálisis se publicó en The Lancet e incluyó ensayos aleatorizados de PCI versus MR en lesiones de TBI con al menos 5 años de seguimiento. Se utilizaron datos de pacientes individuales y debido a la controversia sobre la manipulación de datos, todo el análisis fue realizado por el Grupo TIMI, uno de los grupos de investigación más grandes del mundo, que no participó en ninguno de los estudios incluidos en el metanálisis.

La variable principal definida fue la mortalidad global a los 5 años, y las variables secundarias fueron la muerte cardiovascular, el IAM periprocedimiento, el IAM espontáneo (no relacionado con el procedimiento), el ictus y la revascularización.

Se analizaron aproximadamente 4.400 pacientes, con una edad media de 66 años, riesgo quirúrgico calculado por Euroscore del 3%, mediana de puntuación SYNTAX de 25, con aproximadamente un 20% de puntuación SYNTAX > 32. En cuanto al procedimiento, se utilizó ecografía intracoronaria en 2/ 3 de los pacientes del grupo de ICP y la revascularización utilizando solo injertos arteriales se realizó en el 22% de los pacientes del grupo de CABG.

¿Cuáles fueron los resultados?

Con respecto al resultado primario, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad general entre los grupos PCI y CABG a los 5 años de seguimiento (11,2 % frente a 10,2 %; HR 1,10, IC 95 % 0,91 – 1,32; p=0,33). De acuerdo con el análisis bayesiano, es probable que haya una mayor mortalidad global en pacientes con lesión por TCE tratados con ICP que en pacientes tratados con RM, pero es más probable que esta diferencia sea inferior al 1 % a los 5 años (0,2 % por año).

Recientemente, estamos siguiendo un aumento sustancial en la indicación del uso de MitraClip en el tratamiento de la insuficiencia mitral, ya sea primaria, basada en EVEREST II, ​​o secundaria, basada en los recientemente publicados COAPT y MITRA-FR. Independientemente de las cuestiones inherentes a la anatomía valvular de cada una de las etiologías tratadas, un aspecto acabó siendo unánime entre estas publicaciones: la seguridad del procedimiento, con bajas tasas de complicaciones relacionadas con la intervención o el dispositivo.

En base a esto, he llegado a una cierta ampliación de indicaciones, en un intento de aportar algún beneficio a los pacientes. Tras un análisis en profundidad de las características de inclusión de los estudios relacionados con el uso de MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral funcional, se delimitó un perfil probablemente más receptivo, en base a la determinación del COAPT, pero en un mundo real, este enfoque no siempre es posible.

Para tratar de observar estas características y probar los criterios de elegibilidad, un análisis retrospectivo de una base de datos europea evaluó los criterios establecidos por COAPT y MITRA-FR en más de mil pacientes con insuficiencia mitral funcional tratados con MitraClip. Con una edad media de 74 años y alto riesgo quirúrgico (STS media del 7%), se consideró que más de 350 pacientes tenían parámetros que incluiría en el ensayo COAPT y 408 para MITRA-FR. Sin embargo, vale la pena mencionar que algunos pacientes eran elegibles para ambos modelos, por lo que identificarlos como elegibles también puede brindarnos información interesante.

Se consideró que 669 pacientes no eran elegibles para COAPT, mientras que 437 pacientes no eran elegibles para MITRA-FR. Esto corrobora la alta severidad del COAPT en relación a la inclusión de pacientes. Después de esta selección, algunos datos se hicieron evidentes. Aparentemente, los criterios de selección utilizados en el COAPT en realidad se dirigen a pacientes con mayor supervivencia cuando se implanta MitraClip. Independientemente de la ganancia de supervivencia, incluidos los criterios de elegibilidad de COAPT, los pacientes mostraron una mejoría en los síntomas, evaluados por clase funcional, caminata de 6 minutos y calidad de vida.

Una característica interesante de este análisis retrospectivo que representaría el mundo real es que los pacientes terminan cayendo en un espectro entre los dos extremos, COAPT y MITRA-FR. Acaban teniendo aspectos anatómicos y funcionales que no serían tan adecuados como los seleccionados en el COAPT y no tan avanzados y, por tanto, inadecuados para un tratamiento percutáneo, como en el MITRA-FR.

Uno de los conceptos más extendidos para explicar estas diferentes señas de identidad es el de insuficiencia mitral desproporcionada, la relación entre el valor de ROS, parámetro ecocardiográfico de la gravedad de la insuficiencia mitral, y el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, lo que acaba traduciéndose en la misma relación: mucha regurgitación. para un ventrículo en el bronceado dilatado sería el punto ideal para el tratamiento percutáneo. Sin embargo, estas pruebas no están completamente validadas desde un punto de vista clínico en pacientes durante los ensayos. Para eso, aún necesitamos más información, aunque existe una alta plausibilidad fisiopatológica en los mecanismos propuestos.

Otro dato relevante es la repercusión en el lado derecho del corazón, lo que apunta a pacientes en peor estado y con menor respuesta al tratamiento percutáneo. En cuanto a los criterios de inclusión de COAPT y MITRA-FR, la función ventricular derecha, la presión de la arteria pulmonar y los niveles séricos de BNP indican una mala respuesta a la terapia intervencionista. Lo que falta es que estos criterios pasen necesariamente por la discusión de la intervención en estos pacientes, por supuesto, en un ambiente cooperativo del Heart Team.