Leishmaniose Tegumentar Americana: Quando Optar Por Tratamento Intralesional?

Em 2017, o Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) do Ministério da Saúde do Brasil trouxe a possibilidade de tratamento intralesional da leishmaniose tegumentar americana. No entanto, nem todo paciente com LTA poderá receber esse tratamento.

É utilizado o antimonial pentavalente (antimoniato de meglumina - Glucantime®) porém com indicações específicas e restritas, mas de fácil execução. Primeiramente, o paciente deverá ter a LTA forma cutânea localizada única (incluindo recidiva cútis) com úlcera de até 3 cm em seu maior diâmetro, em qualquer localização, exceto cabeça e regiões periarticulares, e o paciente não pode ser imunossuprimido.

Não deve ser indicada para infecções pela L. guyanensis. Logo, se for possível identificar a espécie da Leishmania infectante por PCR ou presumi-la diante dos dados da vigilância epidemiológica da área de moradia do paciente, o tratamento intralesional poderá ser realizado para as lesões provocadas pela Leishmania braziliensis e por outras espécies de Leishmania.

A aplicação de aproximadamente 5mL de Glucantime® - não precisa diluir- é subcutânea, sendo de 1 a 3 sessões com intervalo de 15 dias.

O passo a passo da técnica correta é:

1) Realizar antissepsia na pele ao redor da lesão.

2) Ao iniciar a infiltração com antimoniato de meglumina, se o paciente referir dor, pode ser feita a aplicação de lidocaína 1% injetável.

3) Utilizar agulha relativamente comprida e calibrosa (por exemplo 30 x 0,8 mm) para facilitar a infiltração.

4) Utilizar seringa com conexão de rosca para agulha, porque a resistência encontrada para infiltrar a lesão pode ser grande, levando ao desencaixe abrupto da agulha com extravasamento do medicamento. Eventualmente, há necessidade de utilizar a força da palma da mão para pressionar o embolo.

5) Inserir a agulha na pele, em um angulo de 45°, distante 0,5 cm a 1 cm da borda da lesão, e aprofundar no tecido subcutâneo, por baixo de cada quadrante, em direção ao centro da lesão, aspirando antes de iniciar aplicação.

Fonte: Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar, 2017.

6) Injetar o volume necessário para infiltrar a base da lesão, elevando-a e deixando-a intumescida (geralmente injetar 5 ml do medicamento) e então parar a infusão. É possível infiltrar lesões pequenas a partir de um ou dois pontos.

Fonte: Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar, 2017.

A resposta terapêutica ocorre após uma a três aplicações. Então o paciente deverá ser reavaliado após 15 dias de cada sessão. Se não ocorrer a epitelização total da lesão, o paciente poderá receber até 3 doses. O processo de cura clínica vai ocorrer progressivamente por até 120 dias com a perda progressiva da borda, da crosta central e com a formação de cicatriz em aspecto de raio de roda. Se após 3 meses do término do tratamento o paciente ainda apresenta lesão, este poderá ser reiniciado com o mesmo esquema terapêutico.

Vale ressaltar que o tratamento intralesional não está isento de eventos adversos. Podem ser observados efeitos clínicos, laboratoriais e eletrocardiográficos leves, ou até moderados, sem necessidade de interromper o tratamento. O paciente poderá apresentar reação local.

Em todos os tratamentos da LTA, recomenda-se repouso físico relativo e abstinência de bebidas alcoólicas pelo risco das alterações hepáticas. Realizar semanalmente exame eletrocardiográfico, e laboratorial (hemograma, exame bioquímico - ureia e creatinina, amilase e lipase, e transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina). Realizar uma cuidadosa ausculta cardíaca diária, com o objetivo de detectar arritmias.

A praticidade e a fácil adesão desta opção de tratamento são fundamentais para a tentativa de maior possibilidade de tratamento e cura, com um futuro talvez com a erradicação da LTA.

REFERENCIAS

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar. Brasília, 2017.

Peixoto CO. Health, science and development: the emergence of American cutaneous leishmaniasis as a medical and public health challenge in Amazonas state, Brazil. Hist Cienc Saude Manguinhos. 2020 Jul-Sep;27(3):741-761. Portuguese, English. doi: 10.1590/S0104-59702020000400003. PMID: 33111787.