¿Las metas de presión propuestas por la nueva directriz de hipertensión arterial están correctas?

Ya se ha hablado bastante sobre la nueva Directriz Americana de Hipertensión arterial (HAS). Como se ha mencionado, los principales cambios sugeridos por este documento en relación a los puntos de corte para definir hipertensión así como las metas de presión a ser obtenidas fueron fuertemente influenciados por el estudio SPRINT, el ensayo más importante de hipertensión de los últimos años. La gran pregunta es ¿Los hallazgos de estudio SPRINT pueden / deben ser extrapolados para todos los pacientes hipertensos, como sugiere la directriz? Un nuevo sub-estudio del SPRINT publicado en JACC ayuda a responder la pregunta.

Que realizó el sub-estudio? Dividió los pacientes del estudio SPRINT en cuatro grupos (cuartiles) basados en el riesgo cardiovascular medido por la calculadora de la AHA. Los paciente de riesgo más bajo (primer cuartil) tenían riesgo AHA<11,5%. El segundo cuartil incluía pacientes con riesgo de muerte entre 11,5 y 18,1%. El tercero, de 18,2 a 28,9% y el grupo con mayor riesgo que poseía un riesgo mayor de 28,9%. Que mostraron los resultados:

• Cuanto mayor es el riesgo cardiovascular del paciente, menor es el número de pacientes que usted tiene que tratar para evitar un evento cardiovascular. Ejemplo: Mientras que en el grupo con bajo riesgo cardiovascular sería necesario tratar 333 paciente para evitar una muerte, en el grupo de mayor riesgo ese número sería apenas de 45! Una diferencia cerca de 7,5 veces.

• Los investigadores realizaron una serie de cálculos comparando el costo/beneficio de la estrategia intensiva de control de la PA. Conclusión: Apenas los pacientes con riesgo cardiovascular más elevado (mayor de 18,2%) presentaron más beneficios que perjuicios con el uso de la estrategia agresiva de control de la PA. Entonces, los pacientes con riesgo cardiovascular inferior a 18,2% no se perjudicaron ni se beneficiaron de esta estrategia, ¿cierto? ¡No! Por el análisis del estudio, estos pacientes tuvieron más perjuicios que beneficios, cuáles fueron los perjuicios? Deterioro de la función renal, episodios de hipotensión sintomática, etc.

Un comentario interesante de los autores del artículo fue en relación al subgrupo de ancianos. Antes del SPRINT, la JNC 8 recomendaba mantener la presión arterial sistólica por debajo de 150 mmHg en los ancianos. En el sub-estudio del SPRINT en el grupo de pacientes ancianos, mostró que el beneficio del control agresivo de la PA fue mantenido en estos pacientes. El actual estudio muestra que más del 97% de los paciente con más de 75 años del SPRINT tenían escore de riesgo cardiovascular superior a 18,2%, corroborando el beneficio de tratar de forma más agresiva en los ancianos.

Opinión:

Desde que fue publicado al final de 2017, la guía americana de HAS ha generado bastante polémica. Uno de los principales puntos discutidos es justamente sobre determinar el mismo objetivo terapéutico (PA <130/80 mmHg) para todos los pacientes, mayoritariamente basado en el estudio SPRINT, la población de este estudio presenta un alto riesgo cardiovascular. Así, un paciente de 40 años sin mayores factores de riesgo no lograría ni cerca de cumplir los criterios de inclusión del estudio, en primer lugar. Pero yo solo aplico los resultados del ensayo en un paciente igual al de los del trabajo? No. Pero el objetivo de un ensayo clínico es el de probar una teoría. Ejemplo: Es beneficioso tratar de forma más agresiva la PA en pacientes de riesgo cardiovascular elevado. Por qué no puede ser en un paciente de bajo riesgo? Porque estos paciente tienden a presentar una baja taza de eventos. De esta forma, es necesario tratar una gran cantidad de pacientes para prevenir un evento, mientras los efectos colaterales siguen ocurriendo.

Con este razonamiento, el estudio actual sitúa un argumento más contra esta meta presórica universal: en el propio SPRINT un fragmento significativo de pacientes no manifestó beneficio con niveles más bajos de PA. Es decir, los resultados del estudio no son uniformes mismo dentro del propio ensayo. Pero, ahí Eduardo te estás contradiciendo, pues el análisis de subgrupos no es de mucha utilidad. Es de bastante utilidad si, ya se ha comentado esto algunas veces. Si un estudio es negativo, el análisis del subgrupo sirve para levantar hipótesis, pero no cambia la conducta. Pero cuando el estudio es positivo (caso SPRINT), el análisis de subgrupos puede ayudar a refinar la conducta, por ejemplo: el estudio TRITON mostró que el plasugrel es mejor que el clopidogrel en el escenario de síndromes coronarios agudos, sin embargo en paciente mayores de 75 años y con peso menor de 60 Kg no mostraron beneficios con la medicación nueva, paciente con ECV/AIT previos evolucionaron peor con plasugrel que con clopidogrel, O sea, de estos tres grupos la tendencia es mantener el uso de clopidogrel. El análisis del subgrupo nos ayudó a definir mejor en quien usar y en quien evitar. En el caso de este sub-análisis del SPRINT, el razonamiento es similar.

Los resultados del estudio deben ser llevados a la práctica de forma cartesiana? Hay una razón importante. En el momento de sopesar el riesgo/beneficio del tratamiento agresivo, los autores colocan en la misma balanza los eventos cardiovasculares de un lado (IAM, ECV, Insuficiencia cardiaca, etc.) y del otro lado eventos adversos mayores de las medicaciones anti-hipertensivas (ej. caídas, hipotensión sintomática, etc.). No parece ser tan cartesiano.

De todas maneras, la conclusión hecha en el editorial que acompaña al artículo parece ser bastante feliz: la evidencia científica sugiere que en pacientes más jóvenes con riesgo cardiovascular menor de 18,2% la meta de la presión sistólica es de <140 mmHg.

Referencia bibliográfica:

Philips RA et al. Impact of Cardiovascular Risk on the Relative Benefit and Harm of Intensive Treatment of Hypertension. J Am Coll Cardiol 2018.