Lamotrigina aumenta el riesgo de arritmias cardíacas?

La FDA hizo una adición reciente a la etiqueta de lamotrigina, advirtiendo de un mayor riesgo de arritmias cardíacas a través de la actividad antiarrítmica de clase IB en concentraciones terapéuticamente relevantes (estudios in vitro).

Pero, ¿qué hay de nuevo en el prospecto de lamotrigina?

– Lamotrigina puede enlentecer la conducción ventricular (ensanchar el QRS) e inducir arritmia, incluida la muerte súbita, en pacientes con cardiopatía estructural o isquemia miocárdica. Por lo tanto, evite el uso de lamotrigina en pacientes con trastornos de la conducción cardíaca (p. ej., bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado), arritmias ventriculares, enfermedad o anomalía cardíaca (p. ej., isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cardíaca estructural, Brugada u otras canalopatías de sodio). El uso concomitante de otros bloqueadores de los canales de sodio puede aumentar el riesgo de proarritmia.

– Lamotrigina inhibe los canales de sodio cardíacos humanos con una cinética de inicio y desplazamiento rápidos y una fuerte dependencia del voltaje, en consonancia con otros agentes antiarrítmicos de clase IB (consulte el mapa mental a continuación). Lamotrigina no enlenteció la conducción ventricular (ensanchó QRS) en sujetos sanos; sin embargo, puede enlentecer la conducción ventricular y aumentar el riesgo de arritmia en pacientes con cardiopatía estructural o isquemia miocárdica. Las frecuencias cardíacas elevadas también pueden aumentar el riesgo de desaceleración de la conducción ventricular con lamotrigina.

Ante esto, The International League Against Epilepsy (ILAE) / American Epilepsy Society (AES) realizó un grupo de trabajo para responder las principales dudas basadas en evidencia sobre el tema.

¿SON ESTAS ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES SÓLO APLICABLES A LAMOTRIGINA O TAMBIÉN APLICAN A OTROS BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE SODIO?

Las preocupaciones sobre los efectos cardíacos se derivan de las propiedades de bloqueo de los canales de sodio de la lamotrigina. No se informaron diferencias en la aparición de anomalías en el ECG en dos estudios pequeños que compararon lamotrigina con carbamazepina, que incluyeron específicamente a personas de edad avanzada con epilepsia. Se puede esperar una interacción farmacodinámica sinérgica con otras sustancias con propiedades bloqueantes de los canales de sodio y aumentar potencialmente el riesgo de efectos cardíacos adversos.

¿SE HAN REALIZADO ESTUDIOS EN HUMANOS PARA EVALUAR ESTO?

Aunque los datos in vitro indican que lamotrigina tiene propiedades antiarrítmicas de bloqueo de los canales de sodio de clase IB, no hay cambios en la conducción ventricular (duración del QRS) en sujetos sanos y sujetos con epilepsia sin enfermedad cardíaca.

Puede ocurrir un aumento modesto en el intervalo de conducción AV (prolongación de PR), especialmente en dosis altas. A dosis altas de lamotrigina se observa un ligero acortamiento del intervalo QT, que es una propiedad de clase IB. Por lo tanto, no existe un riesgo aparente de arritmia por la terapia con lamotrigina en personas sanas sin enfermedad cardíaca.

¡Aviso! Para repetir: lamotrigina no amplía el intervalo QT, incluso puede acortarlo.

¿HAY DATOS DE QUE LA ARRITMIA O LA MUERTE SÚBITA POR PROBLEMAS DEL CORAZÓN SON MÁS COMUNES EN LAS PERSONAS QUE TOMAN LAMOTRIGINA EN COMPARACIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS ANTICRISIS?

No se ha demostrado un mayor riesgo de arritmias o muerte súbita debido a problemas cardíacos o la necesidad de terapia con marcapasos en personas que toman lamotrigina en comparación con otros medicamentos contra las crisis. Sin embargo, la muerte súbita inesperada en epilepsia (SUDEP) es relativamente común en personas con epilepsia. En adultos con epilepsia, la tasa general de SUDEP es de aproximadamente 1:1000/año, pero el riesgo es mayor en personas con epilepsia no controlada y convulsiones frecuentes. Por lo tanto, un aumento de la muerte súbita cardíaca causada por lamotrigina teóricamente podría pasar desapercibido si ocurre con una frecuencia demasiado baja en relación con el riesgo de SUDEP.

¿DEBO REALIZAR ECG A MIS PACIENTES SANOS PARA BUSCAR UNA ENFERMEDAD CARDÍACA SUBYACENTE?

En personas mayores de 60 años, aumenta la probabilidad de anomalías de la conducción cardíaca no diagnosticadas y se puede considerar un electrocardiograma antes de comenzar con lamotrigina. También se debe considerar un electrocardiograma en personas menores de 60 años con enfermedad cardíaca conocida o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Las anomalías de las ondas ST y T no son motivo de preocupación y no deben impedir la prescripción de lamotrigina para estas personas.

Los casos de mayor riesgo son aquellos con bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado, síndrome de Brugada, miocardiopatía ventricular arritmogénica (AVCD), bloqueo de rama izquierda (BRI) y bloqueo de rama derecha (BRD) con bloqueo fascicular anterior o posterior izquierdo. Estos pacientes requieren una investigación cardíaca exhaustiva para determinar si la lamotrigina se puede administrar de manera segura.

LOS MEDICAMENTOS ANTICRISIS CON FRECUENCIA DEBEN COMENZARSE LO ANTES POSIBLE DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA. ¿TENGO QUE ESPERAR PARA COMENZAR LAMOTRIGINA HASTA OBTENER LOS RESULTADOS DEL ECG?

Dado que lamotrigina debe iniciarse lentamente (dosis diaria aumentada de 25 mg cada semana), el ECG basal puede obtenerse durante el inicio de la titulación, principalmente porque los eventos cardíacos adversos dependen de la dosis.

UNA VEZ QUE UNA PERSONA TOMA LAMOTRIGINA, ¿DEBE REPETIRSE EL ECG?

Se debe repetir el ECG cuando la dosis objetivo (o el nivel sérico de lamotrigina) esté cerca o por encima del límite superior del rango terapéutico y siempre en presencia del uso concomitante de otros bloqueadores de los canales de sodio o sustancias que se sabe que dañan el corazón, o interfieren en la conducción auriculoventricular y /o intraventricular.

¿HAY ALGUNA OTRA CONDICIÓN CARDIOVASCULAR QUE DEBA PREOCUPARME, EN PARTICULAR PARA LAS PERSONAS QUE YA ESTÁN USANDO LAMOTRIGINA?

Los médicos deben considerar obtener una consulta de electrocardiograma y/o cardiología en personas que toman lamotrigina con síncope de aparición repentina o presíncope con pérdida del tono muscular sin una causa vasovagal u ortostática clara.

Resumen: Lamotrigina sigue siendo una excelente opción terapéutica para el tratamiento de la Epilepsia. Los efectos adversos sobre el ritmo y la conducción cardiacos son poco frecuentes, pero la realización de un ECG en pacientes mayores de 60 años y en aquellos con factores de riesgo cardiovascular (a cualquier edad) hace que su uso sea más seguro.

Referencias:

French JA, Perucca E, Sander JW, et al. FDA safety warning on the cardiac effects of lamotrigine: An advisory from the Ad Hoc ILAE/AES Task Force. Epilepsia Open. 2021;6:45– 48. https://doi.org/10.1002/epi4.12475

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