La penicilina benzatínica es eficaz para retrasar la progresión de la carditis reumática?

Los impactos de la carditis reumática en todo el mundo son intensos y, considerablemente, ignorados. Por diversas razones, entre ellas aspectos económicos y sociales, la enfermedad reumática y su principal repercusión, la carditis, quedaron en un segundo plano en las discusiones científicas sobre la valvulopatía y en las acciones de salud pública. Esta es una de esas enfermedades que podrían desaparecer por completo del plano terrestre en casos de una profilaxis primaria bien hecha. El tratamiento adecuado de la faringoamigdalitis bacteriana, en forma oportuna, corta la cascada de eventos inmunoinflamatorios que culminan en carditis aguda y, a futuro, con una posible secuela valvular crónica. Pero, considerando medidas a corto plazo, una vez que el individuo ya ha manifestado fiebre reumática, se convierte en candidato para realizar lo que llamamos profilaxis secundaria. El uso de penicilina benzatínica intramuscular cada 21 días está indicado para erradicar la colonización de una posible cepa reumatogénica y también para prevenir nuevas infecciones que podrían derivar en nuevos brotes de fiebre reumática en el individuo y, así, retrasar la progresión de la carditis reumática.

Con base en estos conceptos, recientemente se publicó un ensayo que evaluó el impacto del uso de penicilina G benzatínica en la profilaxis secundaria de este grupo de pacientes frente a una posible regresión de una valvulopatía incipiente. Analizando el ecocardiograma de más de 100.000 pacientes de 5 a 17 años, se seleccionó a aquellos que presentaban cambios ecocardiográficos sugestivos de afectación reumática para ser aleatorizados en un grupo que recibiría profilaxis secundaria y otro que solo seguiría clínicamente. El esquema profiláctico que se llevó a cabo fue la aplicación de penicilina benzatínica cada 4 semanas durante 2 años consecutivos.

El resultado primario investigado fue la progresión ecocardiográfica de la lesión latente y estos casos se dividieron en tres grupos: peor lesión, igual lesión o mejor lesión. El resultado secundario establecido fue la mejoría de la lesión latente durante 2 años.

Después de una reclasificación inicial, solo quedaban 818 individuos en dos grupos de 409, con casi el 98% de los pacientes completando los dos años de seguimiento, por lo tanto, un alto valor dando calidad a los resultados.

Analizando los resultados del resultado primario, el 0,8% de los pacientes del grupo que recibió penicilina mostró progresión de la lesión a los 2 años, frente al 8,2% del grupo control, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. El NNT que se encontró para esta propuesta de profilaxis fue que, por cada 13 niños tratados, se evitaría la evolución de un niño a valvulopatía cardíaca moderada a grave. Es decir, el uso de penicilina benzatínica en realidad retrasó el curso de la carditis reumática. Con respecto al resultado secundario, aproximadamente el 50% de los participantes en ambos grupos mostraron regresión de la condición.

Pensando en la seguridad en la aplicación de la penicilina, durante el estudio solo 2 pacientes presentaron complicaciones. Uno con manifestación de anafilaxia, que revirtió rápidamente con una dosis de epinefrina, y otro con lesión local del nervio ciático, que remitió a los pocos meses. En el grupo control, en 5 casos se inició profilaxis por lesión valvular de moderada a grave, según las guías vigentes.

Este ensayo investigó la eficacia de la profilaxis secundaria con penicilina benzatínica para modificar la evolución natural de la carditis reumática latente en niños y adolescentes. Se observó una reducción significativa del riesgo de progresión de la enfermedad valvular cardíaca en el grupo de pacientes que recibieron profilaxis.

En ambos grupos, más de la mitad de los participantes que progresaron tenían cardiopatía reumática moderada o grave al final de los 2 años de seguimiento, un hallazgo que sin duda sugiere importantes implicaciones clínicas y de salud pública.

Hay una serie de barreras para lograr una alta adherencia en un entorno del mundo real, incluida la falta de retención en la atención médica básica, la falta de disponibilidad de medicamentos, el acceso al transporte, el posible estigma social, el dolor asociado con la aplicación de penicilina y una comprensión de la enfermedad y sus repercusiones.

Estas son situaciones que se ignoran en gran medida en un entorno de ensayo clínico y que pueden interferir con la vida real.

Para quienes defienden el tamizaje sistemático de la cardiopatía reumática, la evaluación de los resultados de esta publicación puede servir de incentivo, dado el NNT encontrado, pero para quienes abogan, por lo contrario, el entender que más de 100.000 niños fueron tamizados para incluir sólo 900 en estos criterios de tratamiento pueden reflejar un alto gasto público. Otro punto que reforzaría una la inclusión no rutinaria de tamizaje es que el 50% de estos individuos retrocedieron sin ninguna intervención, por lo que la mitad de los casos no necesitaron profilaxis para este fin. Sin embargo, esta regresión no apunta necesariamente a un paciente que no desarrollará valvulopatía cardíaca en otro posible brote.

Así, la discusión sobre la necesidad de este cribado y su aplicabilidad clínica aún continúa, pero son datos importantes para comprender mejor los beneficios que puede generar el uso de la profilaxis secundaria en grupos de pacientes tan necesitados, afectado por una enfermedad con enormes impactos socioeconómicos. Con esta publicación se ha demostrado que, hasta cierto punto, la profilaxis secundaria puede cambiar drásticamente la curva del curso natural de la carditis reumática.

Este ensayo fue elegido por nuestro equipo como uno de los 9 más importantes publicados en cardiología en 2021.

https://www.youtube.com/watch?v=JCD3bOwwojo&feature=youtu.be