La dapagliflozina es costo-efectiva para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca?

Los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa (iSGLT2), especialmente dapaglifozina y empaglifozina, son medicamentos con beneficios claramente establecidos en la reducción de hospitalizaciones y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (ICFEr). Sin embargo, no hay evidencia de la rentabilidad de agregar iSGLT2 en el tratamiento clínico optimizado de estos pacientes.

El análisis de costo-efectividad (ACE) es una forma de análisis económica que compara los costos y resultados relativos de diferentes campos de acción. El ACE se utiliza en el campo de los servicios de salud, donde puede ser inapropiado monetizar el efecto sobre la salud. Por lo general, se expresa en términos de una relación en la que el denominador es una ganancia en salud hasta cierto punto y el numerador es el costo asociado con aquel aumento de salud. La medida de resultado más utilizada son los años de vida ajustados por calidad (quality-ajusted life year, QALY). Un valor de costo-efectividad aceptable rondaría los $ 50.000 (1)

Recientemente se publicó un estudio que evaluó costo-efectividad de la dapaglifozina en pacientes con ICFEr. (2,3) El estudio utilizó el modelo de costos de Markov basado en el estudio DAPA-HF (4). El estudio comparó la costo-efectividad del tratamiento estándar con la adición de dapaglifozina y tuvo como objetivos, hospitalizaciones por IC, años de vida, años de vida ajustados por QALY, costos por QALY.

Los resultados mostraron que la terapia con dapaglifozina generó un promedio de 0,78 años adicionales de vida y 0,46 QALYs adicionales en comparación con el tratamiento convencional con un costo adicional de $38,212, lo que resultó en un costo por QALY de $83,650. Este costo fue similar para pacientes con o sin diabetes. La relación costo-efectividad fue más sensible para estimar el efecto sobre la mortalidad y la duración de la eficacia de la terapia.

En un intento por lograr un costo QALY de $50,000, el valor de dapaglifozina debería caer en un 43% ($474 -> $ 270). Este resultado aparece en Estados Unidos, ya que el precio de la dapaglifozina es más elevado que en otros países en general. Sin embargo, como la patente del medicamento cayó en octubre de 2020, existe una tendencia a que el valor del medicamento caiga, aunque todavía no hay genéricos en el mercado de EE. UU.

Al evaluar sacubitril/valsartán, que también se incluyó recientemente en el tratamiento de pacientes con ICFEr, presenta un QALY de $45.000, que es una relación costo-efectividad aceptable por el Task Force del American College ou Cardiology (1).

Realmente, el mayor obstáculo para la prescripción de dapaglifozina en los Estados Unidos y también en países de América del Sur, es el valor de la medicación. Cuando pensamos en los pilares del tratamiento farmacológico de ICFEr, que consiste en un régimen cuádruple que incluye iSGLT2, este valor aumenta aún más. Y si en lugar de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se incluye sacubitril/valsartán, el costo acaba siendo un factor limitante importante tanto para los pacientes que dependen del suministro del gobierno como para los pacientes de la red privada. Recientemente, la dapaglifozina fue incorporada en Brasil por la CONITEC (Comisión Nacional de Incorporación y Tecnologías) para pacientes mayores de 65 años, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares a través de la medicación de alto costo, pero en la práctica aún no está disponible a gran escala. (5)

1. Anderson JL, Heidenreich PA, Barnett PG, Creager MA, Fonarow GC, Gibbons RJ, Halperin JL, Hlatky MA, Jacobs AK, Mark DB, Masoudi FA, Peterson ED, Shaw LJ. ACC/AHA statement on cost/value methodology in clinical practice guidelines and performance measures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures and Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 3;63(21):2304-22. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.016. Epub 2014 Mar 27. PMID: 24681044.
2. Parizo JT, Goldhaber-Fiebert JD, Salomon JA, et al. Cost-effectiveness of Dapagliflozin for Treatment of Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA Cardiol.Published online May 26, 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.1437
3. https://www.medscape.com/viewarticle/952454#vp_2
4. McMurray JJV, DeMets DL, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Langkilde AM, Martinez FA, Bengtsson O, Ponikowski P, Sabatine MS, Sjöstrand M, Solomon SD; DAPA-HF Committees and Investigators. The Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure (DAPA-HF) trial: baseline characteristics. Eur J Heart Fail. 2019 Nov;21(11):1402-1411. doi: 10.1002/ejhf.1548. Epub 2019 Jul 15. PMID: 31309699.
5. https://portal.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/cidadao/acesso-rapido/medicamentos/relacao-estadual-de-medicamentos-do-componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica/consulta-por-medicamento/498_dapagliflozina_diabetesmeltipoii_v3_2.pdf