Investigação do hiperandrogenismo após a menopausa

O hiperandrogenismo pós-menopausa é uma condição causada pelo excesso relativo ou absoluto de andrógenos produzidos pelos ovários e/ou pelas glândulas adrenais. O principal parâmetro para avaliação dessa condição seria a presença de hirsutismo. Mas, outros sintomas podem estar presentes, como acne, alopecia androgênica ou desenvolvimento de virilização, incluindo clitoromegalia. Em novembro de 2022, foi publicado no JCEM um artigo de revisão que discutiu a abordagem de mulheres na pós-menopausa com manifestações de hiperandrogenismo.

As possíveis causas de hiperandrogenismo na pós-menopausa são: síndrome dos ovários policísticos (SOP), hiperticose ovariana, tumor ovariano secretor de andrógenos, tumor adrenal produtor de andrógenos, hiperplasia adrenal congênita não clássica e síndrome de Cushing. Veja uma sugestão de passo a passo para investigação baseada na anamnese, exames laboratoriais e exames de imagem:

1. Anamnese e Exame Físico

A história de início e desenvolvimento dos sintomas do paciente deve sempre ser um guia para uma investigação mais aprofundada. Início tardio e o desenvolvimento rápido de sintomas virilizantes sugerem um tumor produtor de andrógenos, enquanto o desenvolvimento lento de sintomas virilizantes em uma mulher na perimenopausa ou pós-menopausa é típico de hipertecose ovariana. Em contraste, o início precoce dos sintomas e a progressão lenta dos sintomas hiperandrogênicos leves a moderados são mais consistentes com SOP ou outro distúrbio endócrino.

2. Avaliação hormonal

Os sintomas de hiperandrogenismo e particularmente os sintomas virilizantes (incluindo, por exemplo, clitoromegalia, engrossamento da voz e atrofia mamária, além de hirsutismo grave e possivelmente alopecia androgênica) em uma mulher na pós-menopausa devem ser avaliados preferencialmente com FSH , LH , testosterona, SHBG, , DHEAS, estradiol, 17-OHP e inibina B. A testosterona sérica > 150 ng/dL está claramente associada a sintomas virilizantes, por isso os autores sugerem usar esse valor de testosterona como ponto de corte na primeira etapa da investigação para descartar um tumor produtor de hormônio ou uma causa não tumoral de hiperandrogenismo grave, como hipertecose ovariana. Os níveis de testosterona tendem a ser mais altos e os níveis de gonadotrofinas mais baixos nos casos de tumores ovarianos virilizantes do que na hipertecose ovariana; no entanto, nenhum valor de corte de testosterona foi proposto para discriminar entre as duas condições. O próximo passo é, portanto, prosseguir com o diagnóstico por imagem

Na presença de sintomas leves a moderados de hiperandrogenismo e testosterona < 150 ng/dL, a SOP é o diagnóstico mais provável, apoiado por uma história pré-menopausa de irregularidade menstrual, hiperandrogenismo e/ou ovários policísticos. A ultrassonografia transvaginal é recomendada, mas uma avaliação endócrina adicional não é necessária se as amostras de triagem forem normais e o diagnóstico for apoiado pelo histórico médico. No caso de um valor aumentado de 17-OHP, o teste de estimulação de ACTH deve ser realizado para descartar HAC não clássica. Se houver suspeita de síndrome de Cushing, baseado em seus achados típicos, devem ser solicitados testes para confirmação de hipercortisolismo: cortisol livre urinário de 24 horas, teste de supressão de dexametasona ou cortisol salivar.

3. Avaliação por imagem

A ultrassonografia transvaginal é usada para investigar uma possível causa ovariana de hiperandrogenismo, principalmente um tumor ovariano produtor de andrógenos. O tamanho médio de um ovário pós-menopausa normal é estimado em 2,2 ± 0,01 cm3 com um IC superior de 95% <5,0 cm3. Um tumor ovariano pode ser muito pequeno e difícil de identificar, mas a assimetria dos ovários pode ser sugestiva do mesmo. A não identificação do tumor com ultrassonografia não exclui essa possibilidade; portanto, é importante investigar com ressonância magnética. A hipertecose ovariana está associada ao aumento homogêneo bilateral do estroma ovariano na ultrassonografia sem hipervascularização. O volume ovariano médio pode ser de até 10 cm3. As mulheres na pós-menopausa com SOP geralmente têm ovários maiores do que as mulheres sem tal condição, embora significativamente menores que 10 cm3.A ressonância magnética mostrou um valor preditivo positivo e negativo mais alto (78%) e (100%), respectivamente, para a detecção de um tumor ovariano secretor de androgênio do que a ultrassonografia transvaginal. Por outro lado, a tomografia computadorizada é a técnica de imagem preferida para detectar tumores adrenais, embora a ressonância magnética seja um método de imagem alternativo.

Referência:

Hirschberg AL. Approach to Investigation of Hyperandrogenism in a Postmenopausal Woman. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Nov 21:dgac673. doi: 10.1210/clinem/dgac673.