Qual exame de imagem inicial indicado para a investigação de endocardite?

Continuando nossa série sobre conceitos básicos de cardiologia para estudantes de medicina: qual o exame de imagem inicial indicado para investigação de endocardite? Peço direto um ecocardiograma transesofágico? Posso solicitar um exame mais sofisticado como um PET?

Resposta: o exame inicial continua sendo o bom e velho ecocardiograma transtorácico (ETT). O mesmo possui sensibilidade bastante variável de acordo com os estudos para diagnóstico de endocardite de valva nativa (50% a 90% a depender da série) mas sempre com especificidade boa (>90%).

Por que a sensibilidade não é sempre boa nos estudos? Primeiro, o exame pode passar batido por vegetações muito pequenas (<3 mm). Segundo, o exame é extremamente dependente de quem o faz, obviamente. Um examinador mais experiente, que faz um eco cuidadoso, dando zoom em todas as valvas, analisando-as por várias projeções diferentes tem uma chance maior de ver uma vegetação pequena do que um residente de ecocardiografia. Já vegetações grosseiras, de tamanho grande são facilmente visualizadas por qualquer tipo de operador.

Como reconhecer uma vegetação pelo ecocardiograma? Veja neste post. Quais os diagnósticos diferenciais mais comuns? Veja neste post. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de endocardite? Veja neste post.

Quando vamos para endocardite de prótese valvar, a sensibilidade do exame cai ainda mais (entre 40% e 70%). Mas ainda assim, por ser um exame amplamente acessível, que não precisa de jejum ou sedação, segue sendo o exame inicial indicado.

E quando pedir ecocardiograma transesofágico (ETE)?

1- Casos em que o ETT foi positivo. O ETE tem uma sensibilidade bastante superior o ETT para avaliar complicações da endocardite como abscesso de anel.

2- Em casos em que o ETT foi não diagnóstico. Principalmente em pacientes com prótese valvar, é comum haver limitações do ETT para avaliar adequadamente a prótese como um todo.

Referência: Cahill TJ et al. Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2017.