Intolerância às estatinas: novo guideline

As estatinas estão entre os medicamentos mais prescritos na atualidade, em virtude do seu benefício na prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares. Apesar da custo-efetividade e do bom perfil de segurança desses agentes, a intolerância às estatinas é comum na prática clínica, sendo frequentemente citada como razão para a descontinuação ou modificação da terapia hipolipemiante.

Em junho deste ano, a National Lipid Association – NLA publicou um novo guideline à respeito da intolerância às estatinas, trazendo orientações para redução do risco de eventos cardiovasculares nesses pacientes. O novo guideline trouxe uma definição atualizada para “intolerância à estatina”, com a possibilidade de classificá-la em completa ou parcial:

“A intolerância à estatina é definida como um ou mais efeitos adversos associados à terapia com estatina, que se resolve ou melhora com a redução ou descontinuação da dose, podendo ser classificada como incapacidade completa de tolerar qualquer dose de uma estatina ou intolerância parcial, com incapacidade de tolerar a dose necessária para atingir o objetivo terapêutico específico do paciente. Para classificar um paciente como tendo intolerância a estatinas, um mínimo de duas estatinas deve ter sido tentado, incluindo pelo menos uma na dosagem diária mais baixa aprovada.”

A NLA ressalta a importância de avaliar fatores de risco modificáveis que possam predispor o paciente a apresentar intolerância. Uma vez identificados, a correção de tais fatores pode minimizar os efeitos adversos. Os fatores de risco modificáveis comumente encontrados são: hipotireoidismo, uso de álcool, exercício físico extenuante, deficiência de vitamina D, obesidade, diabetes e outras terapias com potenciais interações medicamentosas (ex: gemfibrozil, inibidores de protease, amiodarona, bloqueadores dos canais de cálcio, antifúngicos azólicos, macrolídeos, imunossupressores, colchicina).

Numa abordagem inicial, o guideline recomenda adotar estratégias para identificar um regime tolerável de estatina, como utilizar uma dose mais baixa, trocar a estatina, ou ainda prescrever dosagem não diária. Tal recomendação tem como base a evidência de que a intolerância completa é incomum (<5% dos pacientes). Não devemos esquecer também de atribuir alguma proporção dos sintomas associados às estatinas ao efeito nocebo. Apesar disso, o risco cardiovascular deve ser abordado independentemente da causalidade da intolerância (ou seja, efeitos farmacológicos ou nocebo).

A NLA destaca que outras terapias hipolipemiantes podem ser necessárias para pacientes que não conseguem atingir os objetivos terapêuticos com mudanças do estilo de vida e terapia com estatina em dose máxima tolerada. As evidências para intervenções sem uso das estatinas objetivando reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos ainda são limitadas, mas vêm crescendo nos últimos anos. Acredita-se que ensaios clínicos em andamento tragam informações adicionais sobre tais intervenções.