Intervenção na insuficiência aórtica: quais as novidades da diretriz?

Com a publicação da Diretriz Europeia de Valvopatias, agora em 2021, alguns pontos passaram a ser melhor avaliados para a tomada de decisão e trazê-los para esse debate, pode tornar o acompanhamento dos pacientes portadores de Valvopatias mais prático e direto. A insuficiência aórtica foi uma das patologias que sofreu alguns ajustes na forma de avaliação do que víamos desde as publicações da AHA/ACC em 2014, quando o modelo de publicações passou a seguir um determinado padrão. Já desde aquela época, a indicação de intervenção em uma insuficiência aórtica de grau importante ficava baseada no surgimento de sintomas e/ou repercussão hemodinâmica significativa.

Diante do fato que temos uma sobrecarga volumétrica nessa valvopatia, dilatações cavitárias eram as esperadas e quando excediam determinados valores, as indicações de intervenção ganhavam mais força. O mesmo era visto na fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Diante de uma queda, o paciente, mesmo assintomático, ganhava uma indicação mais robusta. No entanto, esses valores vieram se alterando com o passar das publicações, sempre baseados em trabalhos, na sua grande maioria observacionais, mas que apontavam para uma intervenção cada vez mais precoce. Valores antigos apontavam para dilatações importantes do ventrículo esquerdo, como diâmetro diastólico final acima de 75mm. Atualmente, o diâmetro cavitário que melhor se correlaciona com desfechos é o sistólico final, devendo sempre estar presente no laudo ecocardiográfico.

Ainda mais recentemente, foi visto em algumas publicações observacionais que o valor do diâmetro sistólico final indexado para superfície corporal era um preditor de eventos mais forte do que sua análise absoluta isolada, embora ambos tenham espaço nas diretrizes.

Assim ficamos com o fluxograma abaixo para a indicação de intervenção nesses pacientes, com valores de referência indicando uma intervenção mais precoce em casos de repercussões em pacientes assintomáticos. Um diâmetro sistólico final acima de 50mm ou indexado acima de 25mm/cm² são os valores de referência mais atualizados, da mesma forma do que uma fração de ejeção abaixo de 50%.

Vale a pena ressaltar um dado muito interessante dessa última diretriz. Lendo com mais atenção e indo além do fluxograma, pacientes considerados de baixo risco cirúrgico poderiam ter indicação de intervenção em fases ainda mais precoces, como na presença de um diâmetro sistólico indexado acima de 20mm/m² e/ou uma fração de ejeção menor do que 55%, mas com menor classe de indicação, sendo IIb nessa configuração anatomofuncional, contrastando com a classe I do cenário exposto no fluxograma.