Como tratar a Insuficiência ovariana prematura

Também chamada de insuficiência ovariana primária (IOP), esta é uma condição que atinge de 1 a 3,7% da população feminina com menos de 40 anos de idade. Seu diagnóstico e sua avaliação complementar e etiológica já foi discutido por nós em outro texto. No entanto, vale também responder a uma dúvida que recebemos com frequência: “como tratar a insuficiência ovariana prematura?”

O momento para isso é oportuno, já que coincide com a publicação, agora em janeiro de 2023, de um artigo de revisão sobre a IOP no New England Journal of Medicine. Embora sem trazer nenhuma novidade de recomendação, as autoras do paper sintetizam, de forma didática e objetiva, a conduta e o manejo em casos de insuficiência ovariana prematura.

Quem tratar?

Seguindo as recomendações de todas as diretrizes sobre IOP, a reposição estrogênica está indicada para todas as mulheres com diagnóstico definitivo de IOP, exceto se houver contraindicação.

Esta indicação quase universal se justifica pelo fato da deficiência estrogênica em idade precoce (< 40 anos) ser associada a importantes complicações a longo prazo: perda de massa óssea e fraturas; aumento do risco cardiovascular; e possível déficit cognitivo.

Considerando que estudos observacionais têm demonstrado que o risco de doença cardiovascular é 50% maior em mulheres que tiveram a menopausa antes dos 40 anos do que entre aquelas que pararam de menstruar entre 50 e 51 anos de idade, a American Heart Association considera a IOP um fator de risco cardiovascular em mulheres.

Quais os benefícios do tratamento?

Além de aliviar os sintomas que se desenvolvem mais precocemente, como fogachos, distúrbios do sono e redução da libido, a terapia de reposição estrogênica em mulheres com insuficiência ovariana prematura tem mostrado benefício em aumentar a massa óssea. Mas este efeito parece ser atenuado quando doses mais baixas de estradiol são utilizadas, o que justifica o uso de doses maiores do que as utilizada em mulheres com menopausa fisiológica.

Quando comparada ao uso de contraceptivo hormonal combinado, um estudo randomizado mostrou maior ganho de massa óssea com a terapia de reposição estrogênica (estradiol 2mg por via oral). No entanto, mais estudos são necessários para confirmar a inferioridade do contraceptivo.

As autoras do artigo de revisão acima citado também destacam a escassez de dados que comprovem o benefício da reposição estrogênica sobre o risco cardiovascular e a cognição, enfatizando a necessidade de estudos randomizados com este objetivo.

Como fazer a reposição estrogênica?

A reposição estrogênica com estradiol por via transdérmica é a forma preferível de reposição, por evitar a primeira passagem hepática. A dose deve ser de 100 a 150 mcg ao dia.

Mas a via oral também pode ser utilizada, considerando custo, disponibilidade e preferência da paciente. Neste caso, o estradiol deve ser administrado em doses de 2 mg ao dia. Doses mais baixas, como as utilizadas quando a menopausa ocorre em idade habitual, são desaconselhadas.

Qual progestógeno utilizar?

Em mulheres com útero, deve-se associar um progestógeno, dando-se preferência à progesterona micronizada. Caso a gestação seja desejada pela mulher (lembrando que a gestação espontânea pode ocorrer em 5 a 10% dos casos), deve-se optar pelo esquema cíclico: 200mgpor 12 a 14 dias a cada mês. Desta forma, será possível utilizar o início da amenorreia como sinal de possível gravidez.

O que fazer nas mulheres que desejam contracepção?

Já nas mulheres que não desejam engravidar, pode-se optar por um DIU com levonorgestrel, que garantirá tanto a proteção endometrial quanto a contracepção. Nestes casos, é possível também optar por um contraceptivo hormonal combinado, embora ainda existam dúvidas sobre sua eficácia na proteção óssea como explicado acima.

O que fazer nas mulheres que desejam engravidar?

Qualquer mulher com IOP que deseja engravidar deve ser encaminhada para um especialista em reprodução humana, com o objetivo de avaliar suas opções atuais e futuras. A dosagem de hormônio anti-mulleriano e a contagem de folículos antrais são recomendadas para avaliação da reserva ovariana da mulher.

Caso um número de folículos suficiente ainda esteja disponível, a criopreservação com futura fertilização in vitro pode ser uma opção. No entanto, a ovodoação acaba sendo uma das principais alternativas.

Considerando o baixo potencial destas mulheres manterem a fertilidade, as autoras do artigo publicado no NEJM enfatizam a necessidade de um acolhimento empático e de um suporte psicológico para estas mulheres. Afinal, elas são mais susceptíveis a desenvolverem sintomas de depressão e ansiedade, tanto pelo impacto do diagnóstico como pela associação da deficiência estrogênica com a exacerbação destes sintomas.