Insuficiencia mitral secundaria: ¿cómo tratarla?

La insuficiencia mitral secundaria (o funcional) está presente en varias situaciones de la rutina diaria de la cardiología clínica y es responsable del deterioro clínico hasta en un tercio de los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. Como se sabe, son varias las causas que pueden conducir a la insuficiencia mitral funcional, teniendo entre las principales la miocardiopatía dilatada y la cardiopatía isquémica.

Dado que la principal afectación se produce en el ventrículo izquierdo y no en el propio aparato mitral, los enfoques actuales siguen siendo desafiantes, heterogéneos y están evolucionando.

El abordaje quirúrgico, ya sea mediante plástica valvular o implante de prótesis, sigue siendo controvertido y tiene un beneficio a menudo cuestionable. No solo en términos de mortalidad, sino también de la efectividad de una técnica de reparación determinada sobre otra.

Recientemente, la publicación de COAPT trajo algunos datos más interesantes, mostrando que un determinado grupo de pacientes con insuficiencia mitral funcional podrían beneficiarse de la intervención transcatéter en la válvula mitral, con MitraClip.

La insuficiencia mitral secundaria, además de ser un marcador pronóstico para representar el grado de disfunción y remodelado del ventrículo izquierdo, también participa activamente en el proceso de deterioro hemodinámico, ya que forma parte de un círculo vicioso en el que a mayor regurgitación se produce una mayor dilatación y, en consecuencia, mayor regurgitación.

Ante este espectro en la adaptación hemodinámica ventricular, surgieron los conceptos de regurgitación mitral proporcional y desproporcionada, en los que se compara la fracción de sangre que regurgita con el volumen diastólico del ventrículo que soportará esta alta precarga. Los pacientes con insuficiencia mitral desproporcionada, es decir, con regurgitaciones muy grandes para ventrículos relativamente pequeños, parecen beneficiarse de la terapia intervencionista.

El abordaje de estos pacientes debe ser, si es posible, multimodal, dada la serie de repercusiones que presentan. Inicialmente, se sugieren las realizaciones de los siguientes métodos de diagnóstico:

• Electrocardiograma
• Laboratorio (hemoglobina, función renal y péptido natriurético)
• Ecocardiografía (con análisis de fibrosis y viabilidad)
• Angiografía coronaria (invasiva o no).

Los datos de la ecocardiografía son fundamentales para una adecuada evaluación, tanto desde el punto de vista anatómico que podría ayudar a orientar una posible intervención, como hemodinámico, para ajustar el tramiento clínico optimizado.

La evaluación debe tener en cuenta algunos parámetros como:

• Grado de Tethering mitral y área formada
• Profundidad de coaptación
• Ubicación del chorro (central frente a comisural)
• Longitud y ángulo entre la valva posterior y el anillo mitral
• Calcificación

Los datos sobre sincronía ventricular también son importantes, dadas las indicaciones de la terapia de resincronización.

El clínico, y especialmente el ecocardiografista, debe tener en cuenta que la insuficiencia mitral funcional es un proceso dinámico y está sujeto a diversas repercusiones del estado hemodinámico del paciente, como el volumen sanguíneo, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Por lo tanto, el cuidado con la clasificación de gravedad adecuada debe prestar atención a este hecho y también a las limitaciones de los métodos utilizados.

Los pacientes que se encuentran en esta condición, aprovechan más un abordaje de Heart Team que incluye un especialista en disfunción miocárdica, para proponer una decisión adecuada, por ser un paciente extremadamente complejo y dinámico.

En cualquier caso, independientemente de la enfermedad cardíaca valvular, este paciente debe recibir un conjunto de medicamentos para una terapia clínica optimizada. Aquí hay clases de fármacos ya establecidas en la literatura como los inhibidores de la ECA y los betabloqueantes, pero recientemente algunas otras clases han demostrado importantes efectos beneficiosos en determinadas indicaciones, como la ivabradina, la combinación de sacubitrilo y valsartán y el uso de hidralazina y nitratos en los casos de contraindicaciones de los demás.

Tenemos como perspectivas una serie de nuevos dispositivos emergentes que actúan en otros puntos del aparato mitral distintos a la consagrada reparación Edge-to-Edge de MitraClip. Así, se están desarrollando mecanismos de anuloplastia y dispositivos de reparación de las valvas que pueden, con los mecanismos que hemos descubierto, complementar un determinado abordaje o incluso revelarnos nuevos aspectos hemodinámicos.

Podemos guiarlo a través de los siguientes elementos:

• El infarto de miocardio funcional se asocia con un peor pronóstico;
• La gravedad debe ser analizada por un ecocardiografista experimentado, utilizando métodos multiparamétricos en un paciente compensado hemodinámicamente;
• El abordaje debe ser realizado por un Heart Team experimentado;
• El tratamiento clínico debe optimizarse tanto como sea posible, incluidas las terapias no rutinarias como la resincronización, los dispositivos de soporte circulatorio, etc.
• El abordaje quirúrgico debe considerarse junto con la cirugía de revascularización miocárdica;
• MitraClip puede estar indicado para pacientes optimizados y que cumplen el criterio de IM desproporcionada;
• La intervención solo debe realizarse si la esperanza de vida supera el año.

Resumen de la guía de valvulopatías de la Sociedad Brasilera de Cardiología de 2020 sobre cuando usar MitraClip para tratar la insuficiencia mitral secundaria: