Insuficiência cardíaca: tanto faz usar ieca ou bra?

Vários estudos randomizados demonstraram benefícios semelhantes de iECA e BRA sobre desfechos hemodinâmicos, neuro-hormonais e clínicos através do bloqueio do SRAA na IC com fração de ejeção reduzida. A recomendação de iECA é baseada em ampla evidência de redução de mortalidade, infarto, AVC e reinternações. Os BRA, por outro lado, proporcionam um bloqueio melhor do SRAA com uma posologia mais acessível e menos efeitos colaterais. Por essas razões, muitos médicos preferem prescrever direto um BRA sem nunca ter prescrito iECA para seu paciente com IC. Essa abordagem não é necessariamente errada, mas apesar das vantagens teóricas dos BRA, seu impacto sobre mortalidade na IC parece ser menos evidente que dos iECA. Em 2012, uma meta-análise com mais de 17 mil pacientes com IC com fração de ejeção reduzida recebendo algum BRA não apontou diferença de mortalidade entre BRA e placebo. A expectativa de superioridade do Losartan, sugerida pelo estudo ELITE, não se confirmou na conclusão do estudo mais adequado que foi o ELITE II. Neste último, os resultados comparativos do Losartan com o Captopril foram semelhantes para mortalidade e morbidade em geral, apesar de o Losartan ter sido melhor tolerado. Os estudos Val-HeFT e CHARM-alternative demonstraram benefício de Valsartan e Candesartan, respectivamente, sobre os desfechos compostos por morte cardiovascular e hospitalização. No entanto, no Val-HeFT, esse beneficio ocorreu predominantemente por causa da redução no numero de hospitalizações já que o desfecho de mortalidade por todas as causas foi semelhante ao grupo placebo.

Assim, os iECA permanecem sendo os agentes de primeira escolha para promover a inibição do SRAA na IC com fração de ejeção reduzida, enquanto os BRA são indicados como alternativa aos pacientes que não toleram os IECA.

Uma última nota sobre os BRA: assim como com os betabloqueadores e os iECA, o benefício clínico dos BRA parece ser dose-dependente. O estudo HEAAL comparou doses diferentes de Losartan (50 mg vs. 150 mg) e demonstrou redução de hospitalizações por IC com as doses mais altas.

Referências:

Heran BS, Musini VM, Bassett K, Taylor RS, Wright JM. Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2012. Heran BS, Musini VM, Bassett K, Taylor RS, Wright JM. Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD003040.

Dezsi CA. Differences in the clinical effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a critical review of the evidence. Am J Cardiovasc Drugs. 2014;14:167–173.