Insuficiência cardíaca e nefropatia: como manejar?

Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e insuficiência renal crônica avançada (IRC), com taxa de filtração glomerular < 30 ml/min por 1,73 m² e ainda sem a terapia de substituição renal, constituem um número importante de pacientes que apresentam pior prognóstico devido a essas morbidades. Em pacientes in IC e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida (ICFEr) a prevalência da IRC avançada é aproximadamente 10%. Apesar da alta prevalência, esses pacientes não são incluídos com frequência em estudos clínicos de terapia medicamentosa. Uma revisão recente discute as limitações dos estudos publicados nessa população e oferece um guia de tratamento para esses pacientes.

Limitações do tratamento da IC nessa população:

• Pouca representação em ensaios clínicos - os ensaios clínicos que são destinados a pacientes com ICFEr e IRC são pouco comuns e a evidência acaba sendo exploratória de populações sem IRC ou com IRC leve.
• Limitação no entendimento da proteinúria – apesar do crescente reconhecimento da importância da proteinúria na avaliação a disfunção renal em pacientes com ICFEr, os estudos que avaliaram o tratamento medicamentoso da ICFEr que contemplaram proteinúria não reportaram dados referente a proteinúria durante o tratamento.
• Falta de padronização das definições – o declínio da função renal em pacientes com ICFEr pode ser decorrente de varios fatores, como descompensação do quadro e até da introdução dos inibidores do sistema renina angiotensina. As definições do grau, do tempo e da rapidez de declínio da função renal variam, dificultando uma padronização.
• Confusão nos resultados – muitos resultados nos estudos observacionais podem ser limitados por confundidores como: pacientes muito doentes, frágeis e sob risco de pior prognóstico, podem não receber o tratamento medicamentoso otimizado devido a preocupação de eventos adversos. Isso pode atribuir um benefício do tratamento medicamentoso, quando na verdade não é levado em conta o status basal do paciente.
• Preocupação com eventos adversos - muitas medicações podem causar eventos adversos em pacientes com IRC avançada que afetam o risco-benefício do uso de certos medicamentos para essa população.

Considerando a expectativa de vida limitada e comorbidades, muitas vezes experimentadas por esses pacientes associada a evidência limitada de ensaios clínicos, muitos médicos podem ser dissuadidos de iniciar a terapia medicamentosa otimizada nessa população e com isso, esses pacientes acabam não recendo a terapia recomendada pelas diretrizes.

Terapia Medicamentosa

Em relação ao tratamento medicamentoso otimizado da ICFEr em pacientes com IRC avançada (Taxa de filtração glomerular <30 ml/min por 1,73 m²), a figura abaixo resume as doses recomendadas e a monitorização necessária nesses pacientes:

Legenda: IECA- Inibidores da enzima de conversão da angiotensina, BRA- Bloqueador do receptor de angiotensina, INRA- inibidor do receptor da angiotensina e neprilisina, ARM - antagonistas dos receptores mineralocorticoides

Outros tratamentos a serem considerados

• Os novos potássio binders, como patiromer e o ciclosilicatocircônio de sódio, podem melhorar a hipercalemia associada ao uso dos inibidores do sistema renina-angiotensina, particularmente em populações com IRC. Eles agem para remover potássio pela troca de cátions por potássio no cólon distal, quelando o potássio e aumentando sua excreção fecal. Contudo, essas terapias também exigem avaliação dos de eventos adversos potenciais, como ligação de medicamentos orais concomitantes, desconforto gastrointestinal, hipomagnesemia e piora do edema.
• Dispositivos implantáveis – O uso de dispositivos em pacientes com ICFEr e IRC avançada é controverso, mesmo com o benefício demonstrado em pacientes com IC. Uma análise secundária do Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II não demonstrou diminuição da mortalidade da terapia com cardiodesfibriladores implantáveis (CDI) em pacientes com taxa de filtração glomerular <35 ml/min por 1,73 m². Embora 1 estudo tenha mostrado melhora da taxa de filtração glomerular com terapia de ressincronização cardíaca naqueles pacientes com IRC com taxa de filtração glomerular entre 15 - 29 ml /min por 1,73 m², nenhum estudo especificamente avaliou o benefício da terapia de ressincronização cardíaca na IRC avançada. Nesta população, fatores como a expectativa de vida e os riscos periprocedimentos devem ser equilibrado ao considerar o potencial benefício dos implantes de dispositivos.

Em conclusão, a falta de evidências de alta qualidade para a terapia medicamentosa otimizada em pacientes com ICFEr e doença renal crônica avançada deixa poucas opções para o manejo desta vulnerável população. A terapia medicamentosa otimizada é extrapolada das recomendações em pacientes com ICFEr sem doença renal, com algumas particularidades já descritas acima. Claramente, ensaios clínicos adequados com a avaliação da monitorização e seguimento são necessários para avaliar os benefícios dessas terapias.

Referência

Hein AM, Scialla JJ, Edmonston D, Cooper LB, DeVore AD, Mentz RJ. Medical Mangement of heart Failure With Reduced Ejection Fraction in Patients With AdvancedRenal Disease. JACC Heart Failure. 2019 May;7(5):371-382.