Insuficiência Cardíaca: a dose das medicações importa! E muito!

Um conceito importante sobre o bloqueio neuro-hormonal na IC é de que os benefícios parecem ser maiores com doses plenas, mesmo que o alívio sintomático aconteça antes de atingirmos essas doses. Uma análise post-hoc do HF-ACTION, publicada ano passado no JACC Heart Failure, mostrou relação inversa entre dose de betabloqueadores e desfecho de morte e hospitalização por todas as causas, independente da frequência cardíaca de base. Além disso, parece haver uma relação dose-dependente de betabloqueadores e iECAs com índices de remodelamento reverso.

De acordo com análise do registro brasileiro sobre IC (BREATHE), menos da metade dos pacientes receberam betabloqueador e iECA em doses que provaram ser eficazes nos grandes ensaios clínicos randomizados. Na prática é muito comum encontrarmos pacientes com carvedilol titulado somente até 6,25mg 2x/dia por receio de que doses maiores poderiam reduzir a FC abaixo de 60 bpm, mesmo que o paciente nunca tenha se queixado ou apresentado qualquer complicação. Na verdade pacientes com IC em ritmo sinusal toleram frequências cardíacas mais baixas e, até que se prove evidência de intolerância clínica, todo paciente deve ter a terapia de bloqueio neuro-hormonal titulada até a dose-alvo dos estudos ou, pelo menos, até a maior dose tolerada.

Outro equívoco frequente é suspender a espironolactona por queixas de ginecomastia ou mastalgia leves. Os antagonistas mineralocorticóides, como a espironolactona, completam o tripé do bloqueio neuro-hormonal e também promovem redução da morbimortalidade em pacientes com IC sintomáticos. A ocorrência de ginecomastia é secundária ao bloqueio da síntese de testosterona e está relacionada com a dose e o tempo de uso da espironolactona, sobretudo em associação com digitálicos. O ideal seria manter a espironolactona e tentar outras estratégias como suspender a digoxina (que não reduz mortalidade) ou diminuir a dose da espironolactona pela metade. Ou ainda, se for uma queixa tolerável, podemos tentar explicar ao paciente a importância da droga e convencê-lo sobre sua manutenção.

Fiuzat M, Wojdyla D, Kitzman D et al. Relationship of beta-blocker dose with outcomes in ambulatory heart failure patients with systolic dysfunction results from the HF-ACTION (Heart Failure: a controlled trial investigating outcomes of exercise training) trial. J Am Coll Cardiol 2012;60:208–15.