Insuficiência cardíaca: devemos introduzir primeiro o ieca ou o betabloqueador?

Existe um consenso de que betabloqueadores e iECA são complementares e podem ser iniciados juntos logo que seja feito o diagnóstico de IC de fração de ejeção reduzida. No entanto, alguns pacientes hipotensos não toleram a introdução simultânea de duas drogas hipotensoras e precisamos escolher uma classe para começar primeiro, aceitando que a segunda droga terá menor chance de atingir a dose-alvo.Historicamente, os primeiros estudos que comprovaram o benefício dos iECA antecederam os primeiros estudos com beta-bloqueadores. Ou seja, betabloqueadores mostraram benefício quando adicionados aos IECA. Estudos que compararam a introdução de “betabloqueador-primeiro” contra “iECA-primeiro” mostraram desfechos de segurança e mortalidade semelhantes. A estratégia de “carvedilol-primeiro” foi seguida por melhora não-significativa no remodelamento reverso no estudo CARMEN e de melhora da classe funcional, fração de ejeção e níveis de BNP em um estudo pequeno unicêntrico sul-africano, enquanto que no estudo CIBIS-III o resultado foi inconclusivo. Esses estudos demonstraram que a combinação precoce tem melhores resultados de remodelamento reverso do que qualquer esquema de monoterapia. Os betabloqueadores são contraindicados em pacientes com IC descompensada ou bradicardia importante, pois seu efeito ino/cronotrópico negativo pode piorar a função cardíaca, enquanto que a vasodilatação obtida com os iECA pode melhorar o perfil hemodinâmico. Por outro lado, na evolução da IC o sistema adrenérgico é ativado antes do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e complicações cardiorrenais podem ser evitadas se começarmos pelos beta-bloqueadores.Resumo:Diante das evidências podemos afirmar que a escolha inicial de iECA ou betabloqueador deve ser individualizado de acordo com o perfil clínico-hemodinâmico do paciente, sendo as duas opções respaldadas na literatura. Independente de qual agente foi iniciado primeiro, o mais importante é tentar buscar a associação o mais rápido possível e progredir a titulação até a dose-alvo dos estudos ou até as maiores doses toleradas.Remme WJ, Riegger G, Hildebrandt P, et al. The benefits of early combination treatment of carvedilol and an ACE‐inhibitor in mild heart failure and left ventricular systolic dysfunction. The carvedilol and ACE‐inhibitor remodelling mild heart failure evaluation trial (CARMEN). Cardiovasc Drugs ther / Sponsored Intern Soc Cardiovasc Pharmacother 2004; 18: 57–66.Willenheimer R, Van Veldhuisen DJ, Silke B et al. Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite sequence. Results of the Randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III. Circulation (2005) 112:2426-2435.