Incidentalomas hipofisários: novo artigo de revisão

Incidentalomas hipofisários são lesões identificadas em exames de imagem realizados por razões não relacionadas a doenças hipofisárias. A prevalência desta condição varia bastante dependendo da população estudada (de 10 a 38% em estudos radiológicos), mas é fato que esta prevalência vem aumentando nos últimos anos. Nos Estados Unidos, estima-se que a proporção de incidentaloma hipofisário tenha aumentado de 24% em 2004 para 42% em 2018.

Com uma prevalência não desprezível e em ascensão se torna cada vez mais importante a definição de uma conduta sistematizada para a investigação dos incidentalomas hipofisários. Recente artigo de revisão publicado no Endocrine Practice tenta uniformizar esta conduta.

A primeira recomendação diz respeito à investigação da funcionalidade dos adenomas incidentais. Embora a maioria dos incidentalomas hipofisários sejam adenomas não-funcionantes ou cistos de Rathke, a revisão endossa a recomendação da Endocrine Society de 2011 de dosar prolactina e IGF-1 em todos os casos, independente do tamanho da lesão ou da presença de sintomas. Já a pesquisa para hipercortisolismo só deve ser realizada nos pacientes com clínica sugestiva.

Em relação à pesquisa de hipopituitarismo, os autores do atual artigo concordam com a Endocrine Society e com a French Endocrine Society (publicação de 2015), que recomendam esta investigação apenas para lesões com 6mm ou mais. Nestes casos, deve-se realizar, então, a pesquisa de:

• Hipocortisolismo: com dosagem de cortisol sérico às 8 horas da manhã e ACTH; reservar teste de estímulo com cortrosina para os casos duvidosos.
• Hipotireoidismo: com dosagem de TSH e T4 livre.
• Hipogonadismo: com dosagem de testosterona total, FSH e LH em homens; e com dosagem de FSH e LH em mulheres na pré-menopausa com oligomenorreia ou amenorreia.
• Deficiência de GH: com teste dinâmico para deficiência de GH apenas naqueles pacientes com clínica sugestiva e em quem a terapia de reposição de GH seja uma possibilidade.

A conduta, então, deve ser individualizada de acordo com a alteração endocrinológica detectada e com o tamanho da lesão. Nos casos de lesões não-funcionantes com menos de 10mm, nenhuma conduta adicional é necessária, optando-se apenas pelo seguimento.

Mas a maior dúvida diz respeito exatamente à melhor forma de se realizar este seguimento: há necessidade de repetir o exame de imagem e as avaliações hormonais? Em quanto tempo repetir?

Segundo a Endocrine Society, a ressonância de sela túrcica deve ser repetida anualmente por 3 anos, diminuindo a frequência posteriormente caso a lesão permaneça estável. Mas nem todos os especialistas concordam com esta conduta. O consenso francês, por exemplo, não orienta repetição da imagem caso a lesão tenha menos de 5mm. Para tumores com 5 a 10mm, basta uma imagem com 6 meses e outra com 2 anos, não necessitando de exames adicionais caso a lesão esteja estável.

Já o American College of Radiology orienta que lesões com menos de 5mm não têm necessidade de seguimento. Percebe-se, portanto, que não há uniformidade na conduta relacionada ao seguimento de pacientes com incidentaloma hipofisário.

Para resolver esse impasse, é fundamental um melhor entendimento da natureza evolutiva dos incidentalomas hipofisários, algo que só será possível quando dados de estudos prospectivos estiverem disponíveis.