Implante percutâneo de prótese aórtica é indicado em pacientes de baixo risco cirúrgico?

Foram publicados ontem no New England Journal of Medicine 2 artigos sobre o implante percutâneo de valva aórtica (TAVR, em inglês) em pacientes de baixo risco cirúrgico. Enquanto TAVR já é terapêutica consolidada para pacientes com risco cirúrgico mais elevado, faltam dados sobre pacientes de baixo risco perioperatório.

Vamos ver o que mostraram:

Estudo PARTNER 3

• Dado interessante falado na introdução: nos Estados Unidos atualmente faz-se mais TAVR do que cirurgia de troca valva aórtica isolada (sem ser em combinação com revascularização, por exemplo). Bem interessante considerando que o primeiro grande estudo sobre o tema foi o PARTNER original em 2010. Ou seja, em menos de uma década a tecnologia se firmou completamente.
• A grande questão avaliada por esses trials é que a maioria dos pacientes com estenose aórtica (EAo importante) estão no grupo de baixo risco cirúrgico e nesse cenário faltam trials de fase 3 avaliando de forma randomizada TAVR x cirurgia.
• Os pacientes possuíam EAo importante com indicação de intervenção E eram considerados de baixo risco cirúgico (mortalidade em 30 dias após o procedimento estimada em < 4% pelo STS).
• Pctes considerados frágeis ou com valva aórtica bicúspide foram excluídos.
• Os pctes então eram randomizados para receberem ou uma prótese biológica por via cirúrgica ou uma prótese de terceira geração SAPIEN 3 no grupo TAVR.
• Endpoint primário de morte + AVC + reospitalização em 1 ano.
• 1.000 pctes foram randomizados.
• Os pctes deste estudo eram mais jovens que os avaliados nos trials prévios de TAVR (73 anos) e possuíam risco cirúrgico de fato baixo (STS médio de 1,9%).
• E os resultados? Após 1 ano a taxa de eventos foi menor no grupo percutâneo (8,5% x 15,1% no grupo cirúrgico), tendo esses números preenchido os critérios não apenas de não-inferioridade mas também de superioridade para o grupo percutâneo.
• Na divisão dos componentes do endpoint primário mortalidade geral não teve diferença estatisticamente significante entre os 2 grupos. AVC e reospitalização é que ficaram limítrofes a favor do grupo percutâneo.
• Como esperado, os pctes do grupo TAVR ficaram menos dias internados (3 x 7 dias no grupo cirúrgico).

Estudo EVOLUT

• Aqui vou focar basicamente nos pontos diferentes do PARTNER 3.
• Endpoint primário foi morte por qualquer causa + AVC com sequelas debilitantes em 24 meses
• 1.468 pctes incluídos
• Idade média de 74 anos
• Trata-se de uma análise interina. Enquanto que o trial foi desenhado para avaliar endpoints em 2 anos, essa análise agora, por exemplo, só tinha 137 pctes com follow-up de 24 meses. Ou seja, menos de 10% da população total do estudo. O follow-up médio nestes estudo foi de 12,2 meses.
• Resultados: TAVR foi não inferior à cirurgia nesse tempo de seguimento (5,3% de eventos no grupo percutâneo x 6,7% no grupo cirúrgico). Os critérios de superioridade, diferentemente do PARTNER 3, não foram atingidos.

Opiniões pessoais:

• Bem, depois desses 2 trabalhos podemos então dizer que cirurgia para tratamento de estenose aórtica está encerrada, certo? Não!!! Vamos lá:
• O primeiro e principal ponto é que os trabalhos possuem um seguimento curto, de apenas 1 ano. Como dizem os próprios autores do PARTNER 3 na discussão do artigo: "The most important limitation of this trial is that our current results reflect only 1-year out- comes and do not address the problem of long- term structural valve deterioration. Definitive conclusions regarding the advantages and disadvantages of TAVR as compared with surgery (with either bioprosthetic or mechanical valves) depend on long-term follow-up. In this trial involving younger, low-risk patients, the protocol requires clinical and echocardiographic follow-up to continue for at least 10 years". É bem isso mesmo. Para podermos bater o martelo que TAVR é não inferior à cirurgia neste grupo de pacientes, precisamos de seguimento mais longo.
• Ah, Eduardo, mas já tem um bocado de dados mostrando que a durabilidade das próteses aórticas percutâneas é boa, similar a das biopróteses colocadas cirurgicamente. Você não acha que aqui vai ser a mesma coisa? Achar eu até acho. Mas ciência não é baseada em achismos. Tem que esperar para ver.
• O segundo ponto é que no caso do PARTNER foi incluído no endpoint primário reospitalização. Não me parece, nem de perto, um desfecho tão relevante quanto morte ou AVC, além de ser mais comum ter que reinternar pcte submetido à cirurgia do que a TAVR. O endpoint escolhido no EVOLUT é mais adequado.
• O que definitivamente não devemos fazer baseado nesses trials? Extrapolar os resultados de curto prazo para situações não avaliadas nos estudos. Exemplo: amanhã chega no seu consultório um paciente de 46 anos com estenose aórtica importante por valva aórtica bicúspide e com sintomas. Qual deve ser a conduta aí? Ah, entendi a pegadinha. Bicúspide foi critério de exclusão do estudo, certo. Foi sim, mas a questão não é essa. Até já tem trabalho mostrando que TAVR em valva bicúspide vai bem. O problema não é esse. O problema é o perfil do paciente de forma geral. Pcte de 46 anos e que tem aparentemente condições de ser anticoagulado deveria, idealmente, ser submetido à colocação de prótese mecânica cirurgicamente. Isso porque se não ocorrer alguma eventualidade (formação de panus, por exemplo) essa prótese deve durar décadas. Casos de pacientes jovens (<50 anos, principalmente) fogem bastante do que foi avaliado nestes 2 trials.