Implante de marcapasos: que hacer con los anticogulantes y antiagregantes?

Los dispositivos cardíacos electrónicos implantables (DCEI), que incluyen marcapasos y cardiodesfibriladores (CDI), son dispositivos de uso común, con aproximadamente 1,5 millones de implantes en todo el mundo al año. Cerca de un cuarto a un tercio de los pacientes con DCEI usan anticoagulantes a largo plazo, por diversas razones como fibrilación auricular, prótesis valvular mecánica, trombo intracavitario, tromboembolismo previo, entre otros. Una pregunta frecuente es cómo proceder en el caso de pacientes que utilizan anticoagulantes y antiagregantes y que se someterán a una cirugía DCEI electiva (implante de sistema, sustitución de generador o electrodos). En este caso, se debe sopesar bien el riesgo de trombosis y hemorragia durante el período perioperatorio. La interrupción del terapia antitrombótica puede aumentar el riesgo de tromboembolismo.El hematoma de bolsillo es la complicación hemorrágica más común, ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes sometidos a implante de DCEI, se asocia con estadías hospitalarias más prolongadas, la necesidad de reoperación (drenaje y revisión de la hemostasia) y una mayor incidencia de infecciones relacionadas con el sistema de estimulación. La incidencia de hematoma aumenta sustancialmente en pacientes que usan anticoagulantes. Resumimos a continuación las recomendaciones sobre cómo proceder en el caso de un paciente en uso crónico de anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios sometido a implante de DCEI: ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K El estudio aleatorizado BRUISE CONTROL-1 demostró que la realización de una cirugía de DCEI con mantenimiento de anticoagulante oral (warfarina) en pacientes con riesgo de tromboembolismo anual previsto de > 5% se asoció con una reducción del 80% en la incidencia de hematoma de bolsillo, en comparación con la estrategia de suspender warfarina y realizar puente con heparina (hematoma de bolsillo: 3,5% x 16%). La terapia continua con warfarina, con un INR preoperatorio medio de 2,3 (rango intercuartil, 2,0 a 2,6, criterio de inclusión si el INR <3), no se asoció con ningún evento hemorrágico perioperatorio mayor. En este escenario, se puede adoptar la siguiente conducta:

*ACO-anticoagulante oral, TB-tromboembolismo. Bajo riesgo de tromboembolia: pacientes con fibrilación auricular (FA) y CHA2DS2-VASc ≤2. Alto riesgo de tromboembolismo: pacientes con fibrilación auricular (FA) y CHA2DS2-VASc> 3, prótesis mitral metálica, prótesis aórtica metálica y FA, ​​tromboembolismo reciente o trombo intracavitario.

Por lo tanto, para pacientes con alto riesgo tromboembólico, se debe preferir el tratamiento continuo con warfarina al puente de heparina, ya que esto se asocia con un mayor riesgo de hemorragia, hematoma de bolsillo y mayores costos de atención. El uso de heparina parenteral después del implante se asocia con una mayor incidencia de hematoma del bolsillo.

ANTICOAGOLANTES ORALES DIRECTOS (DOACS)

Los procedimientos DCEI se consideran intervenciones quirúrgicas de bajo riesgo de sangrado. Se ha recomendado suspender los DOACS de 24 a 48 h antes de la intervención, dependiendo de la función renal (la vida media aumenta con la función renal reducida) y del DOAC que se utilice.

Sin embargo, el estudio BRUISE CONTROL-2 no encontró diferencias en la ocurrencia de hematoma del bolsillo clínicamente significativo entre mantener el uso de DOAC o realizar la interrupción del anticoagulante entes del procedimiento, siendo bajo el riesgo de hematoma en ambas estrategias (2,1%).

Para ver más detalles sobre la suspensión de DOAC antes de los procedimientos quirúrgicos, visite esta publicación nuestra .

ANTIAGREGANTES

Los antiagregantes plaquetarios son agentes utilizados frecuentemente por pacientes que se someten a cirugía DCEI y aumentan el riesgo de sangrado relacionado con el procedimiento, especialmente cuando se utilizan en combinación (doble agregación) o con anticoagulantes. Cuando sea posible, se debe evitar la terapia combinada en el momento del procedimiento quirúrgico (por ejemplo, en ausencia de un stent reciente), con interrupción temporal del agente antiagregante plaquetario.

Se puede recomendar el siguiente esquema con respecto al manejo de agentes antiplaquetarios en pacientes sometidos a procedimientos electivos de DCEI. Sin embargo, se necesitan estudios aleatorizados para definir con mayor claridad el mejor enfoque.

Referencias

1. Alturki A. Management of antithrombotic therapy during cardiac implantable device surgery. Journal of Arrhythmia 32 (2016) 163–169.
2. Birnie DH, et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. New Engl J Med 2013;368:2084–93.
3. Doherty JU, et al.2017 ACC Expert Consensus DecisionPathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. J Am Coll 2017 Feb 21;69(7):871-898.
4. Birnie DH, et al. Continued vs. interrupted direct oral anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thromboembolic events (BRUISE CONTROL-2). European Heart Journal (2018) 00;1–8.