IECA/BRA diminuem eventos na insuficiência aórtica?

As recomendações da última diretriz americana de valvopatias sobre o uso de vasodilatadores na insuficiência aórtica são:

1- Recomendação classe A - Vasodilator therapy is indicated for chronic therapy in patients with severe AR who have symptoms or LV dysfunction when surgery is not recommended because of additional cardiac or noncardiac factors. (Level of Evidence: B

2- Recomendação classe IIa - Vasodilator therapy is reasonable for short-term therapy to improve the hemodynamic pro?le of patients with severe heart failure symptoms and severe LV dysfunction before proceeding with AVR. (Level of Evidence: C

3- Recomendação class IIb - Vasodilator therapy may be considered for long-term therapy in asymptomatic patients with severe AR who have LV dilatation but normal systolic function. (Level of Evidence: B

Ou seja, o uso de vasodilatadores (mais comumente ieca ou bra) em pctes com IAo moderada/importante que não têm ainda indicação de cirurgia (assintomáticos) tem pouco embasamento (recomendação IIb).

Para avaliar melhor isto, um grupo de pesquisadores fez um estudo retrospectivo para avaliar se o uso de ieca ou bra poderia diminuir mortalidade/eventos cardiovasculares em pctes com IAo moderada a importante.

Como foi feito o estudo?

Avaliou-se um grande banco de dados de exames ecocardiográficos de um único centro da Escócia e dos mais de 110.000 exames realizados entre 1993 e 2008 foram selecionados os pctes com diagnóstico novo de IAo moderada ou importante. Depois procurou-se os dados destes pctes em outros bancos de dados - onde era possível saber qual medicação usavam, se foram internados por eventos cardiovasculares, se morreram, etc.

Conseguiu-se selecionar um grupo de 2.266 pctes. Estes foram divididos em 2 grandes grupos - os que usaram ieca/bra e os que não usaram. À partir disto foram avaliados desfechos como morte, eventos cardiovasculares, troca valvar aórtica, etc.

Os 2 grupos obviamente eram muito heterogêneos por tratar-se de um trabalho não randomizado. Para tentar diminuir os vieses os pesquisadores fizeram uma avaliação corrigida, em que através de artifícios matemáticos foi possível deixar algumas das características basais iguais entre os 2 grupos (ex: idade, genêro, imc, PAS, PAD, etc).

O que se observou após estas correções é que a mortalidade no grupo com vasodilatadores foi de 20% enquanto que no grupo controle foi de 31%. Houve também diminuição de internações por IC.

Bem, resolvido então - ieca/bra para todo mundo com IAo moderada a importante, certo? Não é bem assim.

Limitações do estudo:

1- Mesmo fazendo as correções em relação a várias características basais, inúmeras variáveis eram diferentes entre os grupos. Ex - estatinas foram usadas em 57% dos pctes do grupo ieca e apenas em 31% do grupo não-ieca. AAS - 63% x 44%. Bbloq - 46% x 33%. E por aí vai... Finalmente, o efeito benéfico foi do ieca/bra ou de qualquer uma destas outras medicações? Não é possível dizer.

2- No estudo não foi especificado se os pctes tinham Estenose aórtica associada ou não. O mesmo grupo que fez este trabalho tem uma publicação mostrando que ieca na EAo pode diminuir eventos. Assim sendo, o efeito do ieca poderia ter ocorrido apenas em um subgrupo com dupla disfunção aórtica (EAo + IAo) e não ter efeito algum na IAo isolada. Com os dados apresentados não há como afirmar nada.

3- Pelo que é dito a insuficiência aórtica foi graduada pelo eco usando parâmetros como vena contracta, espaço ocupado pelo jato regurgitante na VSVE e PHT. Não há menção a área efetiva do orifício regurgitante, volume regurgitante, etc - métodos tidos como mais fidedignos para graduação da IAo. Ou seja, não foi a avaliação ideal da gradação da IAo.

Há um editorial do JACC que fala de mais algumas limitações importantes...

Então o estudo não serviu de nada? Serviu - basicamente para justificar um ensaio clínico randomizado para avaliar melhor a hipótese, Enquanto isto não é feito, a evidência para usar ieca/bra em pctes com IAo significante e sem indicação de troca valvar não parece ser suficientemente forte para alterar os guidelines...