Identificar fibrosis miocárdica antes de la resincronización cardíaca hace diferencia?

La resincronización cardíaca (CRT) es una importante opción terapéutica para pacientes sintomáticos (CF III y IV incluso con tratamiento clínico optimizado), con disfunción ventricular acentuada (FE <35%) y disincronía debido a disturbios de la conducción, principalmente el bloqueo completo del ramo (QRS> 150ms), promoviendo reducción de mortalidad y hospitalización en esa población.

Consiste, en general, en el implante de marcapasos colocados en ambos ventrículos promoviendo la recuperación del sincronismo contráctil, mejorando la eficiencia mecánica cardíaca y promoviendo, en algunos casos, remodelación reversa.

¿Cuál es uno de los grandes problemas de la resincronización? Muchos de los pacientes con indicación por las directrices terminan no presentando beneficios con el uso del dispositivo. ¿Será que el problema podría ser el implante del electrodo de estimulación del ventrículo izquierdo en una región de fibrosis? En este contexto, el uso de la resonancia magnética cardiaca (RMC) podría ayudar a definir mejor quién evolucionaría favorablemente con el implante del resinc?

En ese sentido, Leyva y colaboradores delinearon en 2011 un interesante estudio cuyo objetivo fue determinar si el uso del realce tardío por resonancia magnética para guiar el implante del electrodo ventricular tendría implicación en los resultados a largo plazo de la CRT.

Fue un estudio prospectivo y randomizado que incluyó 559 pacientes con IC sintomáticos (isquémicos y no isquémicos) sometidos a CRT y separados en 2 grupos: implante guiado o no por RMC. En los pacientes guiados por RMC se daba la opción de implante del cabo del ventrículo izquierdo lejos del área de fibrosis o donde el operador considerara más viable (aunque en región de fibrosis).

Después de un seguimiento máximo de 9 años, los resultados fueron:

1. Los pacientes guiados por RMC en los cuales el cable fue implantado en área de realce tardío (fibrosis) presentaron mayor mortalidad cardiovascular (RR 6,34), muerte cardiovascular y hospitalización por IC (RR 5,57) y mayor mortalidad por cualquier causa y más eventos (RR. 4,74) con elevada significancia estadística (p <0,0001) en relación a los pacientes guiados por RCM con cable implantado fuera de la fibrosis.
2. Los pacientes no guiados por RMC presentaron un riesgo intermedio, pero significativamente mayor que en el grupo guiado

En resumen: El uso del realce tardío por RMC para guiar el implante del electrodo ventricular izquierdo fuera de áreas de fibrosis resulta en mejor desenlace clínico después de la CRT cuando comparado al enfoque no guiado. Implantar el electrodo del ventrículo izquierdo en áreas de fibrosis fue asociado a peores resultados clínicos con alto riesgo de muerte por IC y muerte súbita.

Reference: Leyva, F., Foley, P. W. X., Chalil, S., Ratib, K., Smith, R. E. A., Prinzen, F., & Auricchio, A. (2011). Cardiac resynchronization therapy guided by late gadolinium-enhancement cardiovascular magnetic resonance. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, 13(1), 1–9. https://doi.org/10.1186/1532-429X-13-29