Identificar fibrose miocárdica antes da ressincronização cardíaca faz diferença?

A ressincronização cardíaca (CRT) é uma importante opção terapêutica para pacientes sintomáticos (CF III e IV mesmo com tratamento clínico otimizado), com disfunção ventricular acentuada (FE < 35%) e dissincronia devido a distúrbios da condução, principalmente o bloqueio completo do ramo esquerdo (QRS > 150ms), promovendo redução de mortalidade e hospitalização nessa população.

Consiste, em geral, no implante de marca-passos posicionados em ambos os ventrículos promovendo recuperação do sincronismo contrátil, melhorando a eficiência mecânica cardíaca e promovendo, em alguns casos, remodelamento reverso.

Qual um dos grandes problemas da ressincronização? Muitos dos pacientes com indicação pelas diretrizes terminam não apresentando benefícios com o uso do dispositivo. Será que o problema poderia ser o implante do eletrodo de estimulação do ventrículo esquerdo em uma região de fibrose? Nesse contexto, o uso da ressonância magnética cardíaca (RMC) poderia ajudar a definir melhor quem evoluiria favoravelmente com o implante do ressinc?

Nesse sentido, Leyva e colaboradores delinearam em 2011 um interessante estudo cujo objetivo foi determinar se o uso do realce tardio por ressonância magnética para guiar o implante do eletrodo ventricular teria implicação nos desfechos de longo prazo da CRT.

Foi um estudo prospectivo e randomizado que incluiu 559 paciente com IC sintomáticos (isquêmicos e não isquêmicos) submetidos a CRT e separados em 2 grupos: implante guiado ou não por RMC. Nos pacientes guiados por RMC era dada a opção de implante do cabo do ventrículo esquerdo longe da área de fibrose ou onde o operador considerasse mais viável (mesmo que em região de fibrose).

Após um seguimento máximo de 9 anos, os resultados foram:

1. Pacientes guiados por RMC nos quais o cabo foi implantado em área de realce tardio (fibrose) apresentaram maior mortalidade cardiovascular (RR 6,34), morte cardiovascular e hospitalização por IC (RR 5,57) e maior mortalidade por qualquer causa e mais eventos cardiovasculares maiores (RR 4,74) com elevada significância estatística (p< 0,0001) em relação aos pacientes guiados por RCM com cabo implantado fora da fibrose.
2. Os pacientes não guiados por RMC apresentaram um risco intermediário, porém significativamente maior que no grupo guiado

Em resumo: O uso do realce tardio por RMC para guiar o implante do eletrodo ventricular esquerdo fora de áreas de fibrose resulta em melhor desfecho clínico após a CRT quando comparado à abordagem não guiada. Implantar o eletrodo do ventrículo esquerdo em áreas de fibrose foi associado a piores desfechos clínicos com elevado risco de morte por IC e morte súbita.

Reference: Leyva, F., Foley, P. W. X., Chalil, S., Ratib, K., Smith, R. E. A., Prinzen, F., & Auricchio, A. (2011). Cardiac resynchronization therapy guided by late gadolinium-enhancement cardiovascular magnetic resonance. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, 13(1), 1–9. https://doi.org/10.1186/1532-429X-13-29