Hipotireoidismo na gestação: novo posicionamento SBEM + Febrasgo

O hipotireoidismo, principalmente na sua forma franca está associado a diversas complicações obstétricas e neonatais. Desta forma, torna-se imprescindível que médicos que prestam assistência às pacientes grávidas, sejam obstetras, endocrinologistas ou médicos de família, saibam identificar e tratar corretamente o hipotireoidismo na gestação.

Neste mês de outubro, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia (SBEM) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) publicaram um posicionamento em conjunto sobre o rastreio, diagnóstico e manejo do hipotireoidismo na gestação. Veja a seguir as principais recomendações:

1. Rastreamento: em locais com condições técnicas e financeiras plenas, a dosagem de TSH deve ser realizada para todas as gestantes (rastreio universal) o mais precocemente possível, idealmente no início do primeiro trimestre ou até mesmo no planejamento pré-gravídico. Esta é uma das novidades apresentadas pelo documento, uma vez que até então o rastreamento era recomendado apenas em gestantes que apresentassem fatores de risco para hipotireoidismo. No entanto, quando existem limitações técnicas e/ou financeiras, médico deve identificar as pacientes sob maior risco de desenvolver disfunção da tireoide. Nesses casos selecionados, estará recomendada a dosagem do TSH.
2. Interpretação dos níveis de TSH: na ausência de referências validadas em populações locais, se considere como valor normal o nível de TSH ≤ 4,0 mUI/L. Caso os valores de TSH estejam > 4,0 mUI/L e ≤ 10,0 mUI/L, deve-se solicitar T4 livre para diagnóstico de hipotireoidismo subclínico ( quando os níveis de T4 livre estiverem normais) ou hipotireoidismo clínico -HC /franco ( quando níveis de T4 livre baixos).
3. Indicações de tratamento: quando os níveis de TSH estiverem em concentrações acima de 10,0 mUI/L, o diagnóstico de HC estará firmado e a paciente deverá ser imediatamente tratada com levotiroxina, independentemente dos níveis de T4 livre. Caso os valores de TSH estejam > 2,5 mUI/L e ≤ 4 mUI/L, deve-se dosar o ATPO. Se ATPO positivo, está indicado o início do tratamento. Por outro lado, o documento simplifica a abordagem de pacientes com valores de TSH > 4,0 mUI/L e ≤ 10,0 mUI/L, com T4L normal. Neste caso, não há necessidade de solicitar ATPO e o tratamento pode ser indicado.
4. Doses de reposição de levotiroxina: nos casos de hipotireoidismo franco, iniciar com 2 mcg/kg/dia. Se hipotireoismo subclínico, fazer 1 mcg/kg/dia. E se a indicação de tratamento for ATPO positivo, iniciar 50 mcg/dia.
5. Meta terapêutica: o alvo do tratamento é atingir TSH na metade inferior do intervalo de referência específico do trimestre gestacional. Quando esse valor de referência não estiver disponível, buscar TSH abaixo de 2,5 mUI/L.
6. Pós-parto: a dose materna de levotiroxina deve ser ajustada para a dose utilizada antes da gestação, e o TSH sérico ser avaliado após seis semanas. Por outro lado, em algumas mulheres com doença autoimune da tireoide, nas quais a levotiroxina foi iniciada durante a gravidez, pode não existir a necessidade após o parto, especialmente quando a dose é ≤ 50 mcg/dia. Caso a levotiroxina seja descontinuada, o TSH sérico deve ser reavaliado em aproximadamente seis semanas. Quando a dose em uso for superior a 50 mcg/dia, a redução em 25% a 50%, com posterior avaliação laboratorial, é recomendada.

O novo posicionamento ganha pontos por simplificar a abordagem das pacientes, possibilitando a tomada de decisão baseada muitas vezes apenas no valor do TSH ou TSH e T4 livre. Além disso, leva em consideração a alta prevalência de disfunções tireoidianas na gestação, ao recomendar o rastreamento universal.Referência: Solha ST, Mattar R, Teixeira PF, Chiamolera MI, Maganha CA, Zaconeta AC, et al. Rastreio, diagnóstico e manejo do hipotireoidismo na gestação. FEBRASGO POSITION STATEMENT, 2022.