Novo guideline de hipoparatireoidismo primário: quais as novidades?

Após a publicação, há algumas semanas, do novo guideline sobre avaliação e manejo do hiperparatireoidsmo primário, o Journal of Bone and Mineral Research publicou agora o novo guideline de hipoparatireoidismo primário, trazendo algumas novidades sobre a avaliação e o tratamento desta condição.

A força tarefa responsável pela nova diretriz realizou uma revisão sistemática com o objetivo de investigar a prevalência de sintomas e de complicações do hipoparatireoidismo. Ao todo, 93 estudos foram incluídos, somando 18.973 indivíduos. A complicação mais prevalente foi a catarata, presente em 17% dos indivíduos.

As demais prevalências encontradas foram: nefrocalcinose ou nefrolitíase em 15%; insuficiência renal em 12%; infecções e convulsões em 11%; depressão em 9%; e doença coronariana e arritmias em 7%.

Em relação ao diagnóstico de hipoparatireoidismo primário, manteve-se a definição de hipocalcemia (detectada por cálcio iônico ou cálcio total corrigido pela albumina) na presença de níveis indetectáveis, baixos ou inapropriadamente normais de PTH intacto (utilizando-se um ensaio de segunda ou terceira geração). O guideline reforça que, para confirmação, os exames devem ser repetidos com um intervalo mínimo de 15 dias.

Mas um dos maiores destaques do novo guideline diz respeito ao hipoparatireoidismo pós-cirúrgico. Embora a mesma definição diagnóstica citada acima deva ser utilizada, há algumas novidades sobre o conceito e a predição das formas transitória versus permanente:

1. O hipoparatireoidismo pós-cirúrgico passa a ser considerado permanente quando persiste > 12 meses após a cirurgia (o entendimento anterior utilizava o tempo de 6 meses).
2. A dosagem do PTH sérico 12 a 24h após uma tireoidectomia total passa a ser recomendada como forma de predizer quais pacientes não desenvolverão hipoparatireoidismo pós-cirúrgico permamente:
   1. Se os níveis de PTH estão > 10 pg/ml, o desenvolvimento de hipoparatireoidismo permamente é improvável, não havendo necessidade de tratamento com calcitriol ou carbonato de cálcio na ausência de hipocalcemia.
   2. Se os níveis de PTH estão < 10 pg/ml, o valor preditivo é menor, ou seja, não se pode afirmar que o paciente irá evoluir com hipoparatireoidismo permanente, mas esta possibilidade ainda existe (embora com um risco abaixo de 50%).

Ainda em relação ao diagnóstico, os autores estabelecem os critérios para realização de teste genético nos casos de hipoparatireoidismo não-cirúrgico:

1. História familiar de hipoparatireoidismo não cirúrgico;
2. Idade abaixo dos 40 anos
3. Presença de características sindrômicas

Quando outras características da síndrome poliglandular auto-imune tipo 1 estão presentes (especialmente, candidíase mucocutânea e insuficiência adrenal), o teste genético deve ser direcionado para o gene AIRE.

Em relação ao seguimento dos indivíduos com hipoparatireoidismo, os autores sugerem a dosagem a cada 3 a 12 meses (a depender da resposta clínica) dos seguintes exames: cálcio sérico (iônico ou total), creatinina sérica (com determinação da taxa de filtração glomerular estimada), fósforo e magnésio séricos. Pacientes com controle instável devem ter esta frequência diminuída. Além disso, a dosagem de cálcio deve ser realizada dentro de alguns dias após ajuste do tratamento.

A 25-hidroxivitamina D sérica e a calciuria 24h podem ser realizados com uma frequência menor: a cada 6 a 12 meses. E um exame de imagem renal (ultrassonografia ou tomografia computadorizada), em busca de nefrocalcinose ou nefrolitíase, deve ser realizado em todos os pacientes ao diagnóstico.

Sobre o tratamento, o guideline mantém a reposição de calcitriol e de carbonato de cálcio como primeira linha, a despeito da disponibilidade do PTH1-84; e estabelece os seguintes alvos terapêuticos:

1. Níveis de cálcio sérico na metade inferior da normalidade ou levemente abaixo do limite inferior.
2. Evitar a hiperfosfatemia.
3. Evitar a hipercalciuria, havendo aqui uma mudança da orientação prévia de se manter o cálcio urinário < 300 mg/24h. A nova recomendação determina que este ponto de corte depende do sexo: para o masculino, mantem-se esse valor < 300 mg/24h; mas, para o feminino, passa a ser < 250 mg/24h.
4. A 25-hidroxivitamina D deve ser mantida > 30 ng/ml, podendo ser feito reposição de vitamina D3 para se atingir este objetivo. No entanto, esta recomendação não se baseia em ensaios clínicos randomizados.

Quando a hipercalciuria ocorre com o tratamento, os autores continuam sugerindo a associação com diurético tiazídico, como a hidroclorotiazida, na dose de 25 a 100mg/dia. Mas reforçam que, caso iniciado, os eletrólitos (potássio, magnésio e sódio) devem ser monitorados de perto. Devido à possibilidade de hipotensão postural, os autores não aconselham o início do tiazídico se o paciente tiver insuficiência adrenal associada.

Mas em que pacientes deveríamos utilizar o PTH1-84? Embora não seja ainda considerado terapia de escolha no manejo do hipoparatireoidismo primário, o guideline estabelece os critérios para a sua associação ao tratamento:

1. Controle inadequado com a terapia convencional, definido pela presença de uma das seguintes alterações: hipocalcemia sintomática; hiperfosfatemia; insuficiência renal; hipercalciúria; ou pobre qualidade de vida.
2. Baixa adesão ou intolerância ao tratamento convencional.
3. Má absorção do cálcio e do calcitriol.
4. Necessidade de altas doses de cálcio (> 2g/dia) ou de calcitriol (>2mcg/dia).

Infelizmente, ainda não temos o PTH1-84 no Brasil e não parece haver ainda previsão de sua chegada por aqui. Portanto, só nos resta, por enquanto, o tratamento convencional como única possibilidade.