Nova diretriz da SBD sobre hipogonadismo masculino no diabetes mellitus tipo 2

Distúrbios metabólicos, como obesidade, síndrome metabólica (SM) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2) estão entre as principais causas de hipogonadismo masculino funcional. A prevalência desta condição em pacientes com obesidade, por exemplo, chega a 25% dos casos. Em casos de pacientes com obesidade e DM2, pode chegar até 50% em algumas séries. Há também estudos que demonstram uma relação inversa entre os níveis de testosterona sérica com a HbA1c, assim como com o IMC.

As razões para esta associação entre hipogonadismo masculino e DM2 parecem ser múltiplas, mas costuma envolver o efeito inibitório das citocinas inflamatórias sobre a secreção de GnRH. Desta forma, em pacientes com DM2, o hipogonadismo é mais frequentemente hipogonadotrófico. Ao mesmo tempo em que a resistência insulínica aumenta o risco de o paciente desenvolver hipogonadismo hipogonadotrófico funcional, a deficiência androgênica decorrente parece agravar a deposição de tecido adiposo visceral e a resistência insulínica, podendo, potencialmente, piorar o controle glicêmico.

Embora o hipogonadismo relacionado ao DM2 seja predominantemente hipogonadotrófico, também parece ocorrer dano direto ao tecido testicular: o excesso de leptina decorrente da obesidade parece inibir a síntese androgênica; e a espermatogênese pode ser comprometida pelo aumento do estresse oxidativo.

Considerando, então, a considerável prevalência de hipogonadismo masculino em indivíduos com DM2 assim como a complexa interação entre as duas condições, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) publicou esta semana o capítulo “Hipogonadismo Masculino na Síndrome Metabólica e DM2”, como parte da atual diretriz da SBD. E quais foram as principais recomendações?

1. Diagnóstico

Não se recomenda a dosagem de testosterona total em todos os homens com DM2. Assim como na população geral, a testosterona sérica só deve ser dosada em homens com DM2 que apresentam sinais e sintomas de hipogonadismo.

Afinal, o critério diagnóstico para esta condição permanece o mesmo: presença de sinais e sintomas de deficiência androgênica associados a níveis séricos de testosterona total ou livre inequivocadamente baixos. O achado isolado de testosterona sérica baixa em indivíduos assintomáticos não estabelece o diagnóstico.

A diretriz também recomenda que, naqueles com DM2, SM ou obesidade e com resultados limítrofes da testosterona total, seja realizada a dosagem de SHBG para cálculo da testosterona livre. Afinal, todas estas condições são causas de queda dos níveis de SHBG, o que pode gerar resultados baixos de testosterona total.

Os autores ainda orientam que a testosterona seja dosada em jejum entre 7 e 10h da manhã. Se houver uso de biotina, esta deve ser suspensa 72h antes. E a dosagem não deve ser realizada na vigência de uma doença aguda ou durante a fase de recuperação.

2. Tratamento

Diante do diagnóstico de hipogonadismo masculino em um homem com DM2, SM ou obesidade, deve-se otimizar a mudança de estilo de vida, otimizando a perda de peso e o controle metabólico. Esta única medida já é capaz de aumentar os níveis séricos de testosterona e de melhorar os sintomas de hipogonadismo.

Mas os autores também recomendam que seja iniciada a terapia de reposição com testosterona (TRT) nos homens sintomáticos com hipogonadismo, visando a melhora da qualidade de vida, da composição corporal, dos parâmetros metabólicos e da saúde óssea.

É importante salientar que a diretriz não estabelece, como critério para o início da TRT, a falha da perda de peso e do controle metabólico em reverter o hipogonadismo. Portanto, deixa aberto à interpretação que tanto as mudanças de estilo de vida quanto a TRT poderiam ser iniciadas de forma concomitante após o diagnóstico do hipogonadismo.

No entanto, os autores deixam claro que se deve evitar níveis suprafisiológicas de testosterona, considerando o maior risco cardiovascular e de eventos adversos. Também não recomendam o uso de testosterona exógena com o objetivo exclusivo de controle glicêmico, perda de peso, melhora da saúde óssea ou redução do risco cardiovascular.

E, por falar em risco cardiovascular, uma preocupação ainda maior em homens com diabetes mellitus tipo 2, é importante lembrar que ainda não está bem estabelecido o real efeito da TRT sobre este risco. Metanálise publicada em 2022 mostrou que a TRT parece ser neutra em relação ao risco cardiovascular, mas está em andamento o estudo TRAVERSE, um ensaio clínico randomizado que promete responder de uma vez qual o efeito da TRT sobre o desfecho cardiovascular.

Por fim, a diretriz ainda estabelece que o citrato de clomifeno deve ser considerado nos homens com DM2, SM ou obesidade que apresentam diagnóstico de hipogonadismo e que desejam preservar a fertilidade. Não esquecendo a recomendação de se informar ao paciente que este uso é off label, visando uma decisão compartilhada.