Manejo do hipogonadismo associado à obesidade

A obesidade tem despontado como importante causa de hipofunção testicular no homem, podendo levar à redução dos níveis de testosterona e/ou à infertilidade. É o que chamamos de hipogonadismo associado à obesidade, neste caso classificado como funcional e, portanto, reversível com a perda de peso.

A prevalência do hipogonadismo associado à obesidade parece ser alta, variando de 25 a 70% de acordo com a série estudada. Muitas evidências apontam que esta prevalência é maior nos indivíduos com índices de massa corpórea (IMC) mais altos. Além disso, quanto maior o IMC menor parecem ser os níveis séricos de testosterona livre.

A sua fisiopatologia ainda não é completamente compreendida, mas os seguintes fatores podem estar implicados: aumento dos níveis circulantes de estradiol (pela aromatização no tecido adiposo) e de citocinas inflamatórias que levam à inibição da secreção hipotalâmica de GnRH; e a resistência à leptina característica da obesidade, já que este hormônio é estimulador do GnRH.

A queda da pulsatilidade do GnRH leva à redução da secreção hipofisária de FSH e LH, com consequente hipogonadismo hipogonadotrófico. A queda da secreção testicular de testosterona agrava a obesidade, estabelecendo-se, assim, um ciclo vicioso.

Para tentar quebrar este ciclo vicioso, a perda de peso é pedra fundamental no manejo do hipogonadismo associado à obesidade. E quanto maior esta perda, maior a chance de reversão do hipogonadismo. Portanto, como demonstrado por alguns estudos, intervenções que levam a maior percentual de perda de peso corporal costumam restaurar com maior intensidade a função testicular.

Análogos de GLP1, por exemplo, parecem elevar mais os níveis de testosterona do que drogas com efeito mais discreto sobre o peso, como o orlistate. Já a cirurgia bariátrica parece ser a intervenção com melhor benefício em relação ao hipogonadismo associado à obesidade.

Alguns estudos mostram que a resolução do hipogonadismo pode ocorrer em até 87% dos casos após a cirurgia bariátrica. O efeito desta intervenção sobre a fertilidade, no entanto, ainda é controverso, já que algumas evidências demonstram piora da qualidade espermática no primeiro ano após a cirurgia, talvez pelo efeito deletério da desnutrição sobre a espermatogênese.

Maiores dúvidas existem sobre o papel da terapia de reposição de testosterona (TRT). Embora, alguns autores tenham evidenciado que a TRT reduz a massa gorda (especialmente no compartimento visceral), melhora a massa magra, reduz a resistência à insulina e aumenta a energia e a disposição (essenciais para a prática de atividade física), ela piora a infertilidade e os dados sobre o efeito no risco cardiovascular ainda são controversos.

Portanto a TRT não deve ser vista ainda como terapia de primeira linha para o hipogonadismo associado à obesidade, mas pode ser considerada naqueles indivíduos muito sintomáticos, especialmente quando há falha na tentativa de perda de peso, que não queiram preservar a fertilidade a curto prazo.

A última diretriz europeia sobre tratamento do hipogonadismo funcional em homens sugere o uso de testosterona tópica, em gel, para os indivíduos com causas reversíveis de hipogonadismo, já que é mais facilmente titulada e pode ser prontamente suspensa com a resolução da causa; neste caso, com a perda de peso.

Outra medicação promissora, mas ainda considerada off-label, é o citrato de clomifeno, SERM que que aumenta a secreção hipofisária de LH e FSH por boquear o feedback negativo exercido pelo estradiol.

Os poucos estudos com esta droga no hipogonadismo associado à obesidade têm demonstrado aumento da testosterona, das gonadotrofinas, da massa livre de gordura e da massa muscular, com potencial benefício para a composição corporal. Ainda com a vantagem de poder restaurar a fertilidade.

A maior parte dos estudos com o clomifeno, no entanto, avaliaram a droga a curto prazo e falta evidência de segurança a longo prazo. No entanto, no caso de um hipogonadismo potencialmente reversível como o associado à obesidade, ela pode ser utilizada sem medo por alguns meses enquanto o indivíduo tenta perder peso, especialmente se a infertilidade for uma queixa importante.

Sendo assim, a associação de mudança de estilo de vida com tratamento farmacológico ou cirurgia bariátrica corresponde à terapia padrão do hipogonadismo funcional associado à obesidade. Mas, em alguns casos selecionados, a TRT e o citrato de clomifeno podem ser utilizados, desde que se deixe claro para o paciente a limitação das poucas evidências existentes.