Hipertireoidismo na gestação: novo posicionamento SBEM + Frebasgo

Recentemente, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) junto com o Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia (SBEM) publicaram um posicionamento com recomendações referentes ao hipertireoidismo diagnosticado na gestação.

Sabemos que são duas as principais causas de hipertireoidismo na mulher grávida:

• O hipertireoidismo transitório da gestação: é a principal causa de redução dos níveis de TSH na gestante; consequente aos níveis elevados de HCG que atua nos receptores de TSH da tireoide. É uma condição mais prevalente em mulheres com hiperêmese gravídica, uma vez que, nestas, os níveis de HCG são mais elevados. Em geral, cursa apenas com hipertireoidismo subclínico.
• Doença de Graves: segunda causa mais frequente e principal causa patológica. Se o quadro tem início durante a gestação, pode ser diferenciado do hipertireoidismo transitório da gestação pela dosagem do TRAb. A realização de cintilografia de tireoide é contraindicada na mulher grávida.

Sobre o diagnóstico e o manejo destas duas causas de hipertireoidismo, o novo posicionamento descreve as seguintes recomendações:

Diagnóstico: o limite inferior da normalidade do TSH a ser considerado na gestante deve ser de 0,1 mUI/L, especialmente no primeiro trimestre. A partir do segundo trimestre, pode-se considerar o limite inferior como o mesmo utilizado em mulheres fora da gestação. Os autores consideram que o T4 livre é preferível ao T4 total.

Indicação de tratamento: não há necessidade de tratamento para casos de hipertireoidismo subclínico e/ou hipertireoidismo transitório da gestação. Neste último caso, mesmo em casos de hipertireoidismo clínico, não há indicação de droga anti-tireoidiana. Já em mulheres com Doença de Graves ativa com hipertireoidismo clínico, o tratamento está indicado.

Orientação pré-concepcional: mulheres com hipertireoidismo, só devem ser liberadas para gestar quando estiverem em eutireoidismo em vigência de doses baixas de metimazol(5 a 10mg/dia) ou propiltioruacil (50 a 200mg/dia). O eutireoidismo é definido por dois exames normais em um intervalo mínimo de 1 mês.

Escolha da medicação anti-tireoidiana: mulheres com hipertireoidismo clínico ativo por Doença de Graves devem ser tratadas com propiltiouracil (PTU) no primeiro trimestre e com metimazol nos segundo e terceiro trimestres. O propranolol pode ser iniciado, devendo ser mantido pelo menor tempo possível.

Monitorização do tratamento: a meta terapêutica é manter os níveis de T4 livre no limite superior da normalidade (LSN) ou discretamente acima. Os níveis de TSH não precisam ser normalizados.

Indicação de suspensão do tratamento: mulheres gestantes em eutireodismo com doses baixas de medicação anti-tireoidiana (5 a 10mg/dia de metimazol ou 50 a 200mg/dia de PTU) devem suspender o tratamento, desde que não haja algum critério de alto risco para recorrência: níveis elevados de TRAb (3 vezes acima do LSN); uso da medicação anti-tireoidiana por menos de 6 meses; TSH suprimido em vigência de tratamento; bócio volumoso; oftalmopatia de Graves; necessidade de doses mais altas das medicações.

Indicação de dosar o TRAb: doença de Graves ativa ou previamente tratada com radioiodo ou tireoidectomia. Se a doença tiver entrado em remissão com anti-tireoidiano de síntese, não há necessidade de dosar o TRAb desde que a paciente se mantenha eutireoidea. A dosagem deve ser realizada no primeiro trimestre, só havendo a necessidade de repetir do segundo trimestre se seus níveis estiverem 3x acima do LSN.

Conduta diante do TRAb positivo na gestante: vigiar sinais de hipertireoidismo fetal, como taquicardia persistente (frequência cardíaca > 170 bpm por mais de 10 minutos), restrição do crescimento fetal, bócio fetal, aceleração da maturação óssea.

Tratamento do hipertireoidismo na lactação: o metimazol é preferível e deve ser mantido em doses de até 20mg/dia. Não há necessidade de monitoramento da função tireoidiana do lactente. Se o radioiodo for indicado, este só pode ser feito após a suspensão do aleitamento por pelo menos 3 meses. A amamentação não pode mais ser retomada.

Indicações de tireoidectomia na gestação: gestantes com Doença de Graves que fazem efeitos adversos graves com os anti-tireoidianos ou quando o descontrole persiste mesmo com altas doses das drogas (> 40mg/dia de metimazol ou > 600mg de PTU). Deve ser realizada no segundo trimestre.

De modo geral, as recomendações deste posicionamento brasileiro não diferem muito das presentes no último guideline da American Thyroid Association (ATA) de 2017. Uma das principais exceções diz respeito à necessidade de repetição do TRAb no segundo trimestre, já que a ATA não determina um valor específico de aumento para a repetição, indicando a redosagem apenas pela positividade do TRAb, independente dos seus níveis.

Outra diferença é que, enquanto o guideline da ATA fica em cima do muro em relação à preferência entre T4 livre ou T4 total para avaliação da função tireoidiana na gestante, a recomendação brasileira estabelece o T4 livre como preferível.

A Febrasgo e a SBEM também publicaram suas recomendações para hipotiroeidismo na gestação, já discutidas em outro post.