Escolha do melhor tratamento para o hipertireoidismo: como fazer?

O termo "tireotoxicose" refere-se a um estado de exposição excessiva aos hormônios da tireóide. Já "hipertireoidismo" define uma síndrome associada ao excesso de produção de hormônios por parte desta glândula. Embora o hipertireoidismo seja uma causa de tireotoxicose e muitas vezes usado de forma intercambiável, é importante notar a diferença entre eles. A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo. Considerando a etiologia autoimune, essa forma de hipertireoidismo tende a se manifestar em populações mais jovens. Em pacientes mais velhos, o bócio multinodular tóxico aparece como causa mais comum. Outras causas incluem hipertireoidismo induzido por iodo (fenômeno de Jod-Basedow) e a tireoidite de Quervain (tireoidite subaguda). Guidelines apontam que o correto diagnóstico etiológico é passo fundamental na escolha do melhor tratamento para o hipertireoidismo.

O tratamento do hipertireoidismo depende da etiologia envolvida tendo 2 objetivos principais: controle dos sintomas e terapia dirigida. Os sintomas do hipertireoidismo, como palpitações, ansiedade e tremores, podem ser controlados com um antagonista beta-adrenérgico, como o propranolol ou o atenolol. Bloqueadores dos canais de cálcio, como o verapamil, podem ser usados ​​como terapia de segunda linha para pacientes que são intolerantes tenham contraindicações ou uso dos betabloqueadores.

Formas transitórias de hipertireoidismo, como a tireoidite subaguda ou tireoidite pós-parto, devem ser tratadas apenas com terapia sintomática, pois o quadro nessas situações tende a ser autolimitado.

Quando se fala de terapia dirigida para o hipertireoidismo temos 3 opções principais, todas predispondo a um potencial hipotireoidismo de longo prazo: terapia com iodo radioativo (RAI), tionamidas e cirurgia. A avaliação clínica e o monitoramento do T4 livre são indicadores de eficácia do tratamento escolhido. O TSH tem pouca utilidade inicialmente, pois os níveis desse hormônio permanecem suprimidos por vários meses, mesmo com o controle hormonal.

No Brasil, o tratamento com tionamidas aparece como opção de primeira escolha para a maioria dos casos. O metimazol e o propiltiouracil inibem a Tireoperoxidase (TPO) reduzindo a síntese dos hormônios tireoidianos. Embora igualmente eficazes, o metimazol é preferido devido a um perfil de segurança relativamente melhor. As exceções a essa recomendação seriam gestantes no primeiro trimestre e nos casos de crise tireotóxica, considerando que o propiltiouracil (PTU) também reduz a conversão periférica de T4 em T3 pela deiodinase tipo 1. Os efeitos colaterais da terapia com tionamidas incluem agranulocitose, hepatite, vasculite e lúpus induzido por drogas. Casos controlados com baixas doses são candidatos a manutenção do tratamento por longo prazo.

A terapia com RAI é considerada o tratamento de escolha em vários países, principalmente nos EUA, devido à alta eficácia. Nessa modalidade, o iodo-131 radioativo é administrado por via oral, e captado pelo tecido hiperativo, com subsequente destruição. Uma única dose é suficiente para controlar o hipertireoidismo em uma parcela significativa de pacientes. Mulheres em idade reprodutiva devem descartar gravidez antes da terapia com RAI. Pacientes em uso de tionamida devem ser instruídos a descontinuar a medicação aproximadamente 1 semana antes da terapia com RAI, pela interferência na captação da dose. Os níveis de T4 livre são avaliados em intervalos de 4 a 6 semanas após o RAI, sendo a levotiroxina iniciada em caso de hipotireoidismo.

A tireoidectomia é outra possibilidade de tratamento para o controle a longo prazo do hipertireoidismo. A preparação do paciente para a cirurgia inclui controle hormonal com tratamento medicamentoso. O iodeto de potássio e o beta-bloqueador também fazem parte do preparo. As complicações incluem hipoparatireoidismo e a lesão iatrogênica do nervo laríngeo recorrente, além do esperado hipotireoidismo definitivo. Pacientes com níveis muito elevados de TRAb, principalmente com oftalmopatia ativa, são potenciais candidatos a cirurgia, considerando o potencial de piora com RAI e a menor eficácia das tionamidas. Pacientes com bócios volumosos ou nódulos suspeitos para malignidade também teriam prioridade para essa modalidade.

Em resumo, a tireotoxicose tem múltiplas etiologias, manifestações e terapias potenciais. A escolha do melhor tratamento requer um diagnóstico preciso e é dirigido por condições médicas coexistentes e preferência individual. O reconhecimento dessas opções, suas potenciais indicações e eventos adversos é essencial para os profissionais que se deparem com tais pacientes.