Tratamento da Hipercolesterolemia: além das estatinas

O tratamento da hipercolesterolemia tem como principal objetivo a redução do risco de eventos cardiovasculares, considerando o papel do colesterol LDL na gênese e progressão da doença aterosclerótica. As estatinas são a principal classe farmacológica nessa abordagem. De acordo com uma grande metanálise, com mais de 174 mil pacientes, cada 38mg/dl de redução no LDLc reduz em 16% o risco de evento cardiovascular, reforçando a ideia do quanto menor, melhor. Entretanto, alguns pacientes não alcançam suas metas, mesmo em terapia otimizada. Fica a questão: como ir além das estatinas no tratamento da hipercolesterolemia.

O primeiro passo no tratamento da hipercolesterolemia é a definição do risco cardiovascular. Pacientes com evento cardiovascular prévio, particularmente na presença de fatores de risco ou na recorrência, são classificados como muito alto risco. Nesse cenário as metas são LDLc < 50mg/dl e colesterol não-HDL < 80mg/dl. Quando tais metas não são atingidas, as diretrizes são unânimes em indicar a intensificação do tratamento com a introdução de outras classes medicamentosas.

A ezetimiba seria a primeira droga a ser adicionada a terapia com estatina na maior dose tolerada. A ezetimiba reduz a absorção intestinal de colesterol por inibição da proteína NPC1L1, levando a uma redução adicional de 20 a 30% no LDLc. No estudo IMPROVE IT, envolvendo mais de 18 mil pacientes em prevenção secundária, seguidos por 6 anos, a adição de ezetimiba levou a redução significativa de desfechos Cardiovasculares (HR: 0.936; p = 0.016).

Quando mesmo com a associação ezetimiba + estatina a meta não for alcançada, a opção seriam os inibidores da PCSK9. A classe reduzindo a degradação do receptor de LDL, aumentando sua disponibilidade na superfície celular. Os estudos Fourier (Evolocumab) e Odissey (Alirocumab) demonstraram redução de 15% no desfecho cardiovascular composto, porém sem redução de morte cardiovascular isoladamente. Recentemente, foram publicados os dados de seguimento adicional do estudo FOURIER, demonstrando a segurança e a manutenção dos benefícios cardiovasculares no longo prazo. Nessa extensão, no subgrupo em uso da medicação desde o início, foi alcançada redução de morte cardiovascular.

Ainda existe a abordagem do risco residual da hipertrigliceridemia. Em geral, a principal indicação do tratamento com fibratos seria a redução do risco de pancreatite. Entretanto, no estudo ACCORD, um subgrupo de pacientes diabéticos com níveis baixos de HDLc (<34mg/dl) e hipertrigliceridemia (> 204mg/dl) acabou demonstrando redução de desfechos com o uso de Fenofibrato. Na mesma linha, no estudo REDUCE IT, pacientes de alto risco cardiovascular, com hipertrigliceridemia apasar do uso de fibratos e estatinas, tiveram redução dos desfechos com o uso do Icosapenta Etil, um éster purificado de ômega 3, usado em doses elevadas (4g/dia).

A doença aterosclerótica é a principal causa de morte em países desenvolvidos. Dito isso, fica clara a necessidade de controle das comorbidades envolvidas. Estatinas seguem como a principal ferramenta na redução do colesterol LDL. Casos de alto risco cardiovascular, que falhem em alcançar suas metas, devem ser beneficiados com o tratamento além das estatinas.