Hiperaldosteronismo primário: você está lembrando de investigar?

Sabemos que cerca de 10% dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) possuem uma causa secundária subjacente e a identificação deste fator causal é fundamental, já que sua resolução pode levar à normalização ou ao melhor controle da pressão arterial. Entre estas causas, destaca-se o hiperaldosteronismo primário, a principal etiologia endócrina de hipertensão secundária. Evidências recentes estimam que este diagnóstico está presente em até 5% da população hipertensa, o que nos leva a perceber que ela ainda é uma doença subdiagnosticada.

E por que o hiperaldosteronismo primário ainda é tão pouco investigado na prática clínica? Talvez o desconhecimento dos critérios de rastreio para a doença pelos médicos clínicos seja um destes pontos, mas também podemos citar a falta de acesso às dosagens hormonais necessárias no sistema público. Embora esta segunda razão seja mais difícil de resolver, a primeira delas é facilmente contornada. Por isso, é sempre importante estarmos atentos ao perfil de pacientes em que o rastreio do hiperaldosteronismo primário é indicado.

Em 2016, a Endocrine Society publicou um guideline sobre o tema e, nele, aumentou a lista de indicações para a investigação da doença. Um claro reflexo das últimas evidências que mostraram uma prevalência de hiperaldosteronismo primário bem maior do que se imaginava antes, indicando a necessidade de se ampliar o espectro de suspeita clínica. Mas quais são estas indicações?

1. Pacientes com HAS mantida > 150x100 mmHg em três ocasiões, desde que em dias diferentes. Esta foi uma das indicações incluídas e que mais foi responsável por aumentar o número de pacientes que devem ser investigados. Afinal, este critério independe do número de drogas anti-hipertensivas utilizadas pelo paciente, considerando apenas o nível da pressão arterial.

2. Pacientes com HAS resistente, definida como PA > 140x90 mmHg a despeito do uso de três drogas anti-hipertensivas, sendo uma delas um diurético. Talvez este seja um dos critérios mais clássicos e mais lembrados entre os clínicos. E sua importância como indicador de rastreio é evidente quando lembramos que o hiperaldosteronismo primário pode ser diagnosticado em até 23% dos pacientes com HAS resistente.

3. Pacientes com HAS e hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos. Este também é um dos critérios mais clássicos e que, quando presente, costuma sempre alertar o clínico para a possibilidade da doença. Vale, no entanto, lembrar que apenas 30 a 35% dos pacientes com hiperaldosteronismo primário apresentam hipocalemia, de modo que, se formos esperar apenas por este critério, deixaremos de diagnosticar muitos pacientes com a doença.

4. Pacientes com HAS controlada mas às custas de quatro ou mais drogas anti-hipertensivas.

5. Pacientes com HAS e história familiar (em parentes de primeiro grau) de HAS de início precoce ou de acidente vascular cerebral < 40 anos.

6. Pacientes com HAS e apneia obstrutiva do sono. Afinal, evidências demonstraram a presença de hiperaldosteronismo primário em um terço dos pacientes com estas duas condições associadas.

7. Pacientes com HAS e parentes de primeiro grau com diagnóstico de hiperaldosteronismo primário. Não podemos esquecer que a doença pode ter caráter familiar e vários genes mutados já foram descritos como etiologia para estes casos.

8. Pacientes com incidentaloma adrenal associado a HAS e/ou hipocalemia. Sempre que uma massa adrenal é identificada por um exame de imagem realizado por razões extra-adrenais, estamos diante de um incidentaloma adrenal. E estima-se que, em cerca de 2% destes casos, o hiperladosteronismo primário está presente. No entanto, a doença não deve ser investigada se o paciente for normotenso e tiver níveis séricos normais de potássio.

Outros autores também incluem, na lista de indicações, pacientes com diagnóstico de HAS antes dos 40 anos de idade.

Independente do critério, devemos solicitar aldosterona sérica e atividade de renina plasmática (ARP) como forma de rastreio. Após o resultado, devemos estabelecer a relação aldosterona/ARP, que indica rastreio positivo quando acima de 27. Embora, em muitos casos, um teste confirmatório ainda seja necessário (mas este é um assunto para uma postagem futura). Vale ressaltar que a relação citada acima só tem valor quando os níveis de aldosterona sérica forem maior ou igual a 12 – 15 ng/dl.

No entanto, mesmo que o clínico se sinta inseguro na hora de estabelecer o diagnóstico, o mais importante é, pelo menos, saber identificar quais pacientes merecem a investigação. Uma vez o paciente correto sendo selecionado, o mesmo pode ser encaminhado para um colega especialista que poderá dar prosseguimento à propedêutica diagnóstica.

Desta forma, rastreando quem precisa, podemos identificar mais casos de uma doença ainda subdiagnosticada, mas com potencial de tratamento e até mesmo de resolução da HAS.