Novo guideline de incidentaloma adrenal: avaliação do risco de malignidade

No ano de 2016, a European Society of Endocrinology publicou um guideline de incidentaloma adrenal, estabelecendo condutas que se estabeleceram na prática clínica e que nortearam a realização dos estudos clínicos nos últimos anos. Mas, neste mês de setembro de 2023, o grupo atualizou e publicou as suas recomendações. As principais mudanças estão resumidas abaixo:

Avaliação do risco de malignidade

A tomografia computadorizada (TC) sem contraste continua sendo o exame de imagem de escolha para a avaliação dos incidentalomas adrenais e a determinação do risco de malignidade. Os autores dividiram as lesões de acordo com suas características em 3 grupos:

1. Benignas: lesões homogêneas e com densidade 10 HU tem um risco de malignidade próximo a zero e, portanto, devem ser consideradas benignas, independentemente do tamanho. O guideline de 2016 incluía o tamanho da lesão entre estes critérios, estabelecendo um ponte de corte < 4cm, mas os autores julgaram que este critério não deve mais ser considerado.

2. Potencialmente malignas: lesões com tamanho 4cm e densidade > 20HU ou 4cm e heterogênea tem um risco relativo de malignidade aumentado e a cirurgia deve ser a conduta de escolha nestes casos.

3. Indeterminadas:

A. Lesões com tamanho < 4cm e densidade entre 11 e 20 HU: a maioria destas lesões são benignas; porém, pelo pequeno risco de malignidade, orienta-se que a investigação seja complementada com algum outro exame de imagem: ressonância magnética (RM) ou PET/CT ou TC com contraste (para cálculo do washout); não havendo dados que suportem a superioridade de um sobre o outro. O critério para benignidade na RM continua sendo a perda de sinal na imagem fora de fase. No PET/CT, a ausência de captação ou uma captação menor que o fígado também indicaria benignidade. Para o washout, os autores não orientam mais o uso dos pontos de corte previamente estabelecidos como critérios de benignidade: > 40% para o washout relativo e > 60% para o washout absoluto. A orientação atual é utilizar um ponto de corte > 58% para o washout relativo (embora esta recomendação seja baseada em um único estudo).

B. Lesões com tamanho 4cm e densidade de 11 a 20 HU ou com tamanho < 4cm e densidade > 20 HU ou com tamanho < 4cm e heterogênea: embora o risco de malignidade neste tipo de lesão ainda seja baixo, ele é maior do que nos casos de lesão < 4cm e com densidade entre 11 e 20 HU. Portanto, os pacientes com estes tipos de lesão devem ter sua conduta individualizada, podendo tanto realizar uma outra imagem adicional como já terem a cirurgia indicada.

Uma alternativa promissora para avaliação do risco de carcinoma adrenal, já apontada no guideline de 2016, é a dosagem de precursores esteroides na urina (costumam estar elevados em caso de malignidade). O atual documento, no entanto, orienta que esta dosagem seja realizada preferencialmente com a técnica de espectrometria de massa em tendem.

Seguimento

O seguimento com imagem dos incidentalomas adrenais vai depender das características da lesão na avaliação inicial:

1. Lesões benignas: aquelas lesões com densidade < 10 HU e homogêneas não precisam ter a imagem repetida.

2. Lesões potencialmente malignas: aquelas lesões > 4cm com densidade > 20 ou heterogêneas que, por algum motivo, não tenham realizado a cirurgia, devem repetir a imagem com 6 a 12 meses. Caso nenhum crescimento tenha ocorrido, dificilmente trata-se de um carcinoma, já que estes costumam, quase invariavelmente, aumentar de tamanho em um curto espaço de tempo. Caso ocorra um crescimento > 20% no maior diâmetro (desde que ocorra um aumento mínimo de 5mm neste diâmetro), a cirurgia deve ser realizada. Caso ocorra qualquer aumento (mas abaixo de 20%), uma nova imagem deve ser realizada após 6 a 12 meses.

3. Lesões indeterminadas: no caso das lesões com < 4 cm e densidade entre 11 e 20 HU, caso não seja realizada uma imagem adicional imediata ou esta se mostra inconclusiva, a TC deve ser repetida após 12 meses. Já nas demais lesões classificadas como indeterminadas, caso seja optado pelo seguimento, a imagem deve ser repetida após 6 a 12 meses e os mesmos critérios de crescimento especificados acima devem ser seguidos.

Conduta cirúrgica

O novo guideline recomenda que, caso a cirurgia seja indicada para adenomas benignos que causem excesso hormonal, seja escolhida a cirurgia minimamente invasiva (laparoscópica). O mesmo vale para lesões suspeitas de malignidade com tamanho < 6 cm e sem invasão local. Mas, neste caso, ela deve ser realizada por um cirurgião experiente em adrenalectomias. Já para lesões > 6 cm ou com invasão local, deve-se optar por adrenalectomia aberta.

Em crianças, adolescentes, mulheres grávidas e adultos com menos de 40 anos de idade com lesões classificadas como indeterminadas, o guideline sugere que a cirurgia seja a conduta de escolha, devido ao maior risco de malignidade nestes grupos de pacientes.