Fiz o diagnóstico de trombose de prótese biológica em um paciente ambulatorial: e agora? O que eu faço?

Caso clínico: paciente de 40 anos foi submetido há 1 ano e meio à cirurgia de troca valvar aórtica tendo sido colocada prótese biológica. Eco pós-operatório mostrou gradiente médio através da prótese de 22 mmHg. Paciente volta para consulta hoje e o cardiologista ausculta sopro sistólico mais rude em foco aórtico. Solicita novo eco que mostra gradiente médio através da prótese de 43 mmHg, havendo impressão de diminuição da mobilidade de um dos folhetos. O paciente nega qualquer sintoma. Para definir melhor o mecanismo do aumento do gradiente, é realizado um ecocardiograma transesofágico que mostra haver trombo na superfície externa de um dos folhetos da prótese. E aí? O que fazer?

A recomendação tradicional dos guidelines de valva sobre trombose de prótese é a de decidir entre cirurgia de urgência e trombólise venosa. Contudo, isto se aplica aos pacientes que chegam sintomáticos na emergência ou na UTI. Obviamente que fazer condutas tão agressivas em um paciente completamente assintomático não parece fazer sentido. A nova diretriz de valvopatias americana criou então uma nova recomendação acerca da conduta inicial a ser tomada em casos similares. Resumindo:

• É razoável optar-se por anticoagulação com antagonistas de vitamina K como tratamento inicial de pacientes com trombose de prótese biológica que estão clinicamente estáveis e não possuem contraindicação à anticoagulação (recomendação IIa).

A evidência para tal conduta é pequena. Uma das referências citadas na diretriz é uma série de casos da Mayo Clinic de apenas 31 casos.Referência: Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin III JP, Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt III TM, Thompson A, 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease, Journal of the American College of Cardiology (2017), doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.011.