Finalmente, o catéter de Swan Ganz diminui ou não mortalidade?

Na última década o uso do catéter de artéria pulmonar vem diminuindo progressivamente. Entre 2002 e 2005, por exemplo, detectou-se uma queda de 9% das vendas do equipamento na Europa, Japão e Estados Unidos. O principal motivo para isto seria a publicação de estudos que não demonstraram a diminuição de desfechos clínicos (incluindo mortalidade) com o uso do Swan Ganz. Neste post colocarei algumas das minhas opiniões sobre o assunto.

Fazendo uma comparação, eletrocardiograma pode alterar mortalidade? Acredito que ninguém duvida que, dependendo do caso, este instrumento diagnóstico pode sim alterar desfecho, incluindo mortalidade. Dependendo do caso. Para isto, alguns pré-requisitos tem que ser cumpridos.

1- O exame deve ser solicitado em uma situação clínica adequada. Provavelmente em um pcte com cefaléia intensa o ecg não vai trazer dados fundamentais que alterem o curso clínico da doença, ao contrário de uma TC de crânio. Já em um pcte com dor torácica, o ecg tem a possibilidade de detectar, por exemplo, supra desnível do segmento ST o que pode mudar a condução do caso e assim alterar o desfecho clínico.

2- O exame tem que ser tecnicamente bem realizado. Se a pessoa que for fazer o ecg trocar os eletrodos dos membros e colocar todas as derivações precordiais no local errado, grande parte das informações úteis que o exame poderia fornecer serão comprometidas.

3- O exame tem que ser corretamente interpretado. De nada adianta dar um ecg com supra de ST de toda parede anterior para um estudante de medicina do primeiro ano e perguntar qual o diagnóstico. O exame tem que ser interpretado por alguém com a habilidade necessária.

4- Após a interpretação, o exame deve indicar uma terapia adequada. De nada adianta pegar um pcte com dor torácica, fazer o ecg com técnica adequada, dar o diagnóstico de IAM com supra de ST anterior e depois não instituir uma terapia de reperfusão adequada. É esse componente (a terapia) que irá alterar o desfecho e não o método diagnóstico!!!

Um quinto ponto que não se aplica a todos os métodos diagnósticos mas que serve no exemplo do ecg é o de se repetir o exame após a conduta inicial ser tomada. No caso do IAM com supra de ST, por exemplo, após detectar o supra e de indicar trombolítico o médico deve repetir o ecg após 60 a 90 minutos para avaliar se o supra de ST realmente diminui mais do que 50%. Caso contrário, apesar de ter feito o exame correto, da forma correta, ter interpretado adequadamente os resultados e ter instituído a conduta preconizada - o desfecho continuará não sendo alterado. Neste caso, se o supra não tiver diminuído, o pcte terá que ser encaminhado para um serviço com cate para angioplastia de resgate, por exemplo.

Agora voltando para o swan ganz.

1- O exame deve ser solicitado em uma situação clínica adequada. Não adianta ficar colocando swan ganz para um pcte com insuficiência cardíaca perfil B (bem perfundido mas congesto), por exemplo. este pcte via de regra já tem um desfecho clínico muito favorável e a conduta necessária para a compensação do caso (geralmente diuréticos e vasodilatadores) geralmente é bastante evidente apenas pela avaliação mais simples (exame físico + radiografia de tórax). Já em um pcte com choque cardiogênico cujo o prognóstico é reservado e em que o catéter de artéria pulmonar pode mostrar de forma mais nítida dados que nem sempre conseguem ser avaliados adequadamente pelo exame físico (ex: débito cardíaco, pressão de oclusão de artéria pulmonar) o instrumento tem potencial de indicar condutas diferentes.

2- O exame tem que ser tecnicamente bem realizado. Não adianta uma pessoa que nunca passou ou viu passar um swan ganz ir tentar colocar o catéter sozinho, sem orientação. Há uma série de aspectos técnicos que têm que ser observados para que os dados obtidos sejam confiáveis (zerar o sistema corretamente, ver se o catéter está na zona 3 do pulmão, diferenciar adequadamente as curvas de pressão, calibrar o monitor para o catéter específico, avaliar se a curva de termodiluição para o cálculo do débito cardíaco não tem sinais de artefato, etc).

3- O exame tem que ser corretamente interpretado. Aqui provavelmente vem a parte mais crítica em relação ao uso do swan ganz. Muitas pessoas apenas olham para os valores absolutos das variáveis. Exemplo, se o débito está entre 4 e 8 L/min - está normal - não precisa aumentar. Se a PAPO está <18 mmHg - está hipovolêmico - dar volume. Se a saturação central de O2 está de 70% o pcte está compensado - não precisa mais fazer nada. Bem, para um pcte séptico um débito cardíaco de 8 L/min pode ser inadequadamente baixo. Um pcte com PAPO de 16 mmHg pode não ser responsivo a volume e a administração de 1L de soro pode piorar o quadro clínico do mesmo. Um pcte pode ter saturação central de O2 de 70% mas estar com BE de -10, Bic de 14, oligúrico e com lactato elevado - apesar da SvO2 normal o pcte apresenta nítidos sinais de hipoperfusão orgânica e tem que ser manejado adequadamente para reverter este processo.

4- Após a interpretação, o exame deve indicar uma terapia adequada. Como expsto acima, as medidas obtidas pelo catéter têm que orientar a tomada de medidas adequadas PARA O PCTE EM QUESTÃO. Sem isso o desfecho não será alterado.

Em relação ao quinto ponto comentado - no caso do swan ganz, após ser tomada alguma medida, devem ser refeitas as medidas do catéter para se saber qual o resultado obtido. Pode acontecer de uma intervenção que tinha todo o racional para funcionar em determinado pcte não ter o efeito esperado. Isso não é nenhum absurdo. Por isto o pcte está em uma unidade de terapia intensiva, para ser reavaliado de forma intensiva momento a momento.

Resumindo, o catéter de swan ganz, na minha opinião, pode sim alterar de forma indireta o desfecho de pctes em uti. De forma indireta pois, como já dito antes, nenhuma ferramenta diagnóstica per si pode alterar desfecho mas sim as condutas terapêuticas que ela pode orientar. Contudo, para que isto ocorra os pontos acima devem ser respeitados e seguidos.

Outro dado interessante - não há trabalhos que mostrem que furosemida altere mortalidade na ICC descompensada. O mesmo pode se dizer de dobutamina e de balão intraaórtico no choque cardiogênico. Só por isso vai se deixar de usar essas terapêuticas nas citadas situações clínicas??

Coloco a seguir o link para alguns artigos interessantes sobre o tema:

Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it - http://www.med.umich.edu/anescriticalcare/Documents/Reference%20PDF/14%20Correct%20us%20of%20PA%20Cath_CCM05.pdf

The pulmonary artery catheter: the tool versus treatments based on the tool - http://www.biomedcentral.com/content/pdf/cc5021.pdf

The pulmonary artery catheter: In medio virtus - xa.yimg.com/kq/groups/16749867/602821458/name/The+pulmonary+artery+cathete_+In+medio+virtus.pdf