FA y Valvulopatías: Puedo usar los anticoagulantes directos?

Algunas patologías exigen la necesidad del uso crónico de anticoagulantes orales y se deben sopesar varios aspectos relacionados con el riesgo-beneficio, ya que son terapias con efectos secundarios potencialmente graves. A principios de la década de 2010, el desarrollo de fármacos con acción directa en la cascada de la coagulación (anticoagulantes directos o DOAC) trajo alternativas a los únicos de uso oral, los antagonistas de la vitamina K (warfarina). La estabilidad farmacocinética produjo una revolución en el tratamiento de una patología de alta prevalencia en cardiología, la fibrilación auricular. Pero ¿los podemos utilizar en pacientes con valvulopatías?

Los ensayos iniciales excluyeron sistemáticamente a los pacientes con cardiopatía valvular, especialmente aquellos con prótesis mecánicas y estenosis mitral de moderada a grave. Se solía utilizar el término FA valvular y no valvular, pero esto a menudo generaba confusión. Esto se debe a que el concepto de FA valvular variaba de una fuente a otra. Algunas guías consideraban solo los casos de FA valvular asociados a estenosis mitral relevante o prótesis mecánica, mientras que otras incluían en la definición a pacientes con prótesis biológicas. Además, muchos médicos tenían la duda de si una FA asociada a una insuficiencia mitral moderada, por ejemplo, sería una FA valvular o no (respondiendo a la pregunta, no, no era considerada). Por esta razón, los términos FA valvular y no valvular fueron abandonados por las guías más actuales, ya que se incluyeron en los estudios una serie de otros pacientes con diferentes valvulopatías y obtuvieron resultados interesantes, al menos no inferiores al uso de warfarina.

Las guías actuales ya contemplan otras valvulopatías e incluso prótesis biológicas como posibilidades para el uso de DOAC en lugar de antagonistas de la vitamina K. Permaneciendo contraindicados en las prótesis mecánicas y la estenosis mitral más avanzada.

A principios de la década de 1990, una serie de publicaciones demostraron que el uso de anticoagulantes reducía sustancialmente el alto riesgo de eventos cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular, pero los pacientes con cardiopatía valvular reumática fueron excluidos de estas publicaciones por razones éticas, ya que hasta ese momento, se concluyó que esta población tenía una alta incidencia de accidente cerebrovascular y no sería apropiado asignarlos al azar en estos ensayos clínicos.

DOAC x valvulopatías en general

De los más de 70.000 pacientes incluidos en publicaciones metodológicamente bien diseñadas como ARISTOTLE, ENGAGE, ROCKET-AF y RE-LY, casi el 20% tenían al menos valvulopatía moderada (principalmente insuficiencia mitral) o intervención valvular previa. En general, los pacientes con valvulopatías tuvieron resultados similares a los demás al evaluar la eficacia en la prevención de fenómenos tromboembólicos y la seguridad frente a hemorragias mayores. De estos, solo en ROCKET-AF la población con valvulopatía presentó más sangrado mayor al usar rivaroxabán en comparación con aquellos sin valvulopatía. Dado que se excluyeron los pacientes con estenosis mitral de moderada a grave y prótesis mecánicas, la evaluación de estas publicaciones sugiere que estos pacientes con enfermedad valvular tienen los mismos resultados que otros que usan DOACs.

DOACs x prótesis mecánicas

Evaluando específicamente el uso de DOACs en prótesis mecánicas, los hallazgos iniciales de RE-ALIGN mostraron un aumento de la mortalidad y eventos cerebrovasculares graves, lo que provocó su interrupción temprana y la contraindicación de esta clase de fármacos en este contexto. Sin embargo, existen algunos argumentos que podrían sustentar estudios posteriores. Inicialmente, se sugeriría el uso de DOACs después de los primeros 3 meses del abordaje quirúrgico, en este momento con menor inflamación sistémica, por lo tanto, menor estado protrombótico y también el tiempo necesario para la supuesta endotelización de la prótesis, reduciendo su trombogenicidad. Otro aspecto está relacionado con la droga utilizada. Dabigatrán actuaría en una parte de la cascada que no es favorable para su uso en prótesis mecánicas (inhibidor directo de trombina) y tendría una disponibilidad sérica inadecuada para la dosis normalmente utilizada. Las evaluaciones iniciales indicarían que los inhibidores del factor Xa como apixabán y rivaroxabán tendrían un mayor efecto en la cascada, pero las dosis de inicio estipuladas son más altas que las permitidas actualmente.

La posición y marca de la prótesis mecánica también puede influir en estos resultados, ya que las prótesis en posición aórtica y de la marca ON-X tienen una menor incidencia de eventos trombóticos y el uso de determinados DOACs puede ser suficiente en este contexto. Para intentar resolver estas dudas, PROACT-Xa está en marcha y evaluará el uso de Apixabán en pacientes con prótesis ON-X en posición aórtica a los 3 meses de implantada. Esto puede traer más información a esta discusión.

DOACs vs estenosis mitral moderada o grave:

Ahora hablando de pacientes con estenosis mitral moderada a severa, no hay ensayos publicados hasta el momento. La prevalencia de esta patología en los países desarrollados es baja, pero el impacto global sigue siendo alto. Y para hacer más desafiante este contexto, los pacientes con estenosis mitral reumática tienen baja adherencia al tratamiento con warfarina, tanto en el análisis de uso adecuado como de mantenimiento en rango terapéutico. Incluso la monitorización en servicios especializados para la monitorización de los niveles de INR es baja en los países en vías de desarrollo, con una alta prevalencia de estenosis mitral.

Un estudio de Corea del Sur evaluó retrospectivamente a un grupo de pacientes con fibrilación auricular y estenosis mitral que usaban anticoagulación oral. De estos, aproximadamente el 26% hizo uso de DOAC y los resultados fueron interesantes. Los pacientes que usaron DOAC tuvieron un menor riesgo de eventos hemorrágicos y mortalidad por todas las causas.

Actualmente, se están realizando dos grandes ensayos para tratar de obtener respuestas sobre su uso en la estenosis mitral, uno de los cuales selecciona pacientes con fibrilación auricular y estenosis mitral significativa también en Brasil, INVICTUS. Hay una comparación de no inferioridad de rivaroxabán con warfarina en el resultado primario compuesto por ictus y embolia sistémica. El resultado primario de seguridad será el sangrado mayor.

DOACs x prótesis biológicas

Otro punto que siempre ha suscitado dudas en el concepto de FA valvular fueron los pacientes con prótesis biológicas. Por este aspecto, los ensayos iniciales incluso incluyeron algunos pacientes con bioprótesis, pero el número era pequeño y los análisis eran de subgrupos, por lo tanto, sin mucha validez práctica. Pero como los resultados fueron alentadores, pronto aparecieron publicaciones destinadas a evaluar el uso de DOAC en prótesis biológicas, incluyendo el ensayo nacional RIVER.

Tras esta publicación, se publicó la guía europea sobre valvulopatías que autorizaba el uso de DOACs en pacientes con prótesis biológicas, incluso en los 3 primeros meses, aunque esta guía procedía de un análisis de subgrupos del ensayo RIVER.

En la misma línea, los pacientes sometidos a TAVI también fueron evaluados en grandes publicaciones en las que se permite el uso de DOACs, cuando se indica formalmente la anticoagulación oral. Cabe mencionar que los resultados de ENVISAGE-TAVI AF mostraron una mayor prevalencia de hemorragia digestiva con el uso de edoxabán a dosis de 60 mg en comparación con warfarina, no encontrándose con la dosis corregida por función renal.

Otro aspecto que trajeron las publicaciones con pacientes TAVI fue que, una vez indicado el uso de anticoagulante, no es necesario mantener un antiagregante, y esta conducta también se ha incorporado a las guías actuales. Sin embargo, en ausencia de una indicación clara del uso de anticoagulación, como la fibrilación auricular, en pacientes sometidos a TAVI, el uso de DOAC en lugar de la terapia antiplaquetaria tuvo peores resultados, como se demostró en el estudio GALILEO.

En resumen:

Actualmente está autorizado el uso de DOACs en la indicación de anticoagulación en pacientes con las siguientes valvulopatías: insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, estenosis aórtica y estenosis mitral leve. Los pacientes con bioprótesis también pueden usar DOACs en lugar de warfarina.

En pacientes sometidos a implante de TAVI, un tipo de bioprótesis, se autoriza el uso de DOACs de forma aislada, cuando esté indicada la anticoagulación. En ausencia de una indicación, el agente antiplaquetario no debe ser reemplazado por DOAC.

En pacientes con estenosis mitral moderada a severa y en aquellos portadores de prótesis mecánicas, hasta la fecha, con las publicaciones existentes, está contraindicado el uso de DOACs.

El siguiente diagrama de flujo, adaptado del artículo citado en la referencia, resume el escenario de enfermedad valvular e DOACs:

Bibliografía: Fanaroff AC, Vora AM, Lopes RD. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with valvular heart disease. Eur H Journal 2022