Existe algún riesgo de usar morfina en el síndrome coronario agudo?

La morfina se encuentra entre los tratamientos más utilizados para los síndromes coronarios agudos (SCA), y se ha recomendado para el tratamiento del dolor torácico durante más de un siglo, en un momento en que poco se podía hacer en términos de tratamientos de reperfusión y prevención de complicaciones en el infarto. Desde entonces, las directrices han recomendado su uso sobre la base de que la morfina y otros opioides serían seguros en comparación con otros analgésicos (por ejemplo, no tienen el potencial trombogénico de los medicamentos antiinflamatorios no hormonales) y su efecto ansiolítico / narcótico podría ser beneficioso para reducir el consumo de oxígeno miocárdico. Sin embargo, tales ventajas potenciales han sido cuestionadas porque varios estudios farmacocinéticos han sugerido que la morfina y otros opioides reducen la absorción de los antagonistas de ADP administrados por vía oral (clopidogrel, prasugrel y ticagrelor). Tales hallazgos incluso han llevado a la FDA en los Estados Unidos a agregar advertencias a los insertos de los respectivos medicamentos.

Las implicaciones clínicas de esto eran desconocidas hasta hace poco. Esta semana, un artículo publicado en el Journal of the American College of Cardiology trajo nueva información importante sobre este tema. Investigadores del grupo TIMI (Trombolisis en infarto de miocardio) en la Universidad de Harvard, la Universidad de Duke y el Instituto del Corazón de la Facultad de Medicina de la USP estudiaron alrededor de 5.400 pacientes con SCA sin elevación del segmento ST que recibieron clopidogrel antes de someterse a cateterismo. En estos pacientes, el uso de morfina concomitante con clopidogrel aumentó los eventos isquémicos en un 40% (principalmente infarto peri-procedimiento). En los pacientes que no recibieron clopidogrel junto con morfina, no hubo signos de un aumento de los eventos con el opioide.

¿Qué significan estos resultados y cómo influyen en la práctica clínica? Vale la pena mencionar primero que el estudio es observacional, por lo tanto, debido a que no fue aleatorizado (morfina versus placebo), no es posible concluir sobre la causalidad sino solo la asociación. Sin embargo, en vista de la dificultad obvia en la realización de un estudio aleatorizado de analgesia versus placebo en SCA, de los hallazgos consistentes de los autores en múltiples ajustes estadísticos y de la plausibilidad biológica de los hallazgos en vista de estudios farmacocinéticos previos, tales resultados deberían servir como una advertencia para cardiólogos, clínicos y socorristas. En pacientes con SCA, tal vez la morfina debería usarse como una tercera opción analgésica (después de probar nitratos y betabloqueantes, por ejemplo), ya que no parece ser tan segura como antes. En segundo lugar, en pacientes con dolor intolerable que deben recibir morfina, el uso concomitante de antagonistas orales de ADP debe posponerse, por ejemplo, al momento del cateterismo (algo completamente factible en SCA sin supra). En el caso de IAM con elevación del segmento ST, cuando el uso de anti-ADP debe realizarse en la sala de emergencias y el dolor generalmente solo responde con morfina, se deben evaluar otras opciones para evitar esta interacción, tales como: preguntar al paciente masticar y tragar la píldora anti-ADP; prefiera prasugrel o ticagrelor (aunque la interacción farmacológica ya se ha demostrado con estos dos fármacos también); asociar un procinético (como bromopride EV); o repita la dosis de carga anti-ADP justo después del final de CATE. El uso del antagonista de IIbIIIa también podría ser una opción interesante, aunque en ese estudio los pacientes estaban usando eptifibatida periprocedimiento, y el riesgo con morfina persistió a pesar de esto. El uso de cangrelor, un anti-ADP intravenoso, también podría ser una opción atractiva, sin embargo, dicho medicamento no está disponible en Brasil.

Nota del editor (Eduardo Lapa): felicitaciones a nuestro colaborador Remo Furtado por ser el primer autor de este importante artículo publicado en JACC.